Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской

области государственных услуг

по предоставлению гражданам субсидии

на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОСЗН по______________________________________

                                              (городу, району)

                            от___________________________________________

                            проживающего по адресу_______________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт серия _______ N______________________

                            Выдан________________________________________

                            Дата выдачи _________________________________

                            Телефон______________________________________

                            Электронный адрес____________________________

                              заявление.

     Прошу   предоставить   субсидию   на   оплату   жилого   помещения и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

/-----------------------------------------------------------------------\

|N п/п|  Фамилия,  |Год  | С те-|  Вид  |Тип дохода| Сумма  |Среднемеся-|

|     |    имя,    |рожд.|пень  | льгот |          | дохода |чный доход |

|     |  отчетсво  |     |родст-|       |          |        |           |

|     |            |     |ва    |       |          |        |           |

|-----+------------+-----+------+-------+----------+--------+-----------|

|     |            |     |      |       |          |        |           |

|-----+------------+-----+------+-------+----------+--------+-----------|

|     |            |     |      |       |          |        |           |

|-----+------------+-----+------+-------+----------+--------+-----------|

|     |            |     |      |       |          |        |           |

|-----+------------+-----+------+-------+----------+--------+-----------|

|     |            |     |      |       |          |        |           |

\---------------------------------------+----------+--------+-----------|

                                        |Итого     |        |           |

                                        \-------------------------------/

     В настоящее время проживающих в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

Субсидию прошу перечислять в___________________________________на лицевой

                           (наименование кредитного учреждения)

счет N_______________________ или через отделение связи N________________

     Других доходов не имею.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь в  случае изменения обстоятельств в семье  (изменение места

постоянного жительства, основания проживания, гражданства,  состава семьи

заявителя  и   членов   семьи,   материального   положения)   представить

подтверждающие документы в течение 30 дней после наступления этих событий

     Предупрежден (а) об ответственности за  представление  недостоверных

документов.

     Обязуюсь  не  позднее  10   рабочих  дней  с  даты  истечения  срока

предоставления субсидии представить документы, подтверждающие фактические

расходы  на  оплату жилого  помещения и коммунальных услуг,  понесенные в

течение срока получения последней субсидии.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) о принадлежности к членам семьи -____шт.;

     2) об основании пользования жилым помещением - .___шт.;

     3) о доходах членов семьи -____шт.;

     4) о начисленных платежах  за жилое помещение и коммунальные  услуги

и наличии (отсутствии) задолженности по платежам-___шт.;

     5) о льготах,  мерах с оциальной поддержки и компенсациях по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ____шт.;

     6) о регистрации по месту жительства - шт.:

     7) о гражданстве -___шт.

                           Уведомление

         о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

           (направить мне по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе:___________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование.

_________________________________________________________________________

номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведений об

организации, выдавшей документ)

     В связи с моим  обращением в  филиал Главного управления  социальной

защиты населения Курганской области для предоставления субсидии на оплату

жилого  помещения и  коммунальных услуг  даю  согласие  на обработку моих

персональных  данных в  филиале  Главного  управления  социальной  защиты

населения   Курганской  области  в  целях  и  объеме,   необходимых   для

предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

"____"_____________20__г.                            ___________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:_____г. N___  ________________________________

                                           (подпись, Ф.И.О., должность

                                          специалиста зарегистрировавшего

                                                     заявление)

                                Расписка

Документы в количестве______шт. принял, проверил специалист______________

Дата приема документов "____"_____________20____г.

Регистрационный N__________________