Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги для заявителя - физического лица

Приложение 1

к Административному регламенту Комитета

по управлению муниципальным имуществом

Администрации города Шадринска предоставления

муниципальной услуги по расторжению договоров

аренды земельных участков, заключенных с муниципальным

образованием - город Шадринск, утвержденному

постановлением Администрации города Шадринска

от 15.03.2012 N 517

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги для заявителя - физического лица

                                      Заместителю главы Администрации

                                      города Шадринска, руководителю КУМИ

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      паспорт____________________________

                                                  (серия, номер)

                                      выдан______________________________

                                                   (кем, когда)

                                      тел._______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу расторгнуть договор аренды КН-26 N_______земельного участка по

адресу: г. Шадринск Курганской области___________________________________

                                      (местоположение земельного участка)

с кадастровым номером________________, предоставленного для______________

_________________________________________________________________________

             (разрешенное использование земельного участка)

в связи С_______________________________________________________________.

                   (основания внесения изменений)

     Требования  к способу  направления проекта соглашения о  расторжении

договора аренды земельного участка:______________________________________

                              (личное обращение или почтовое отправление,

________________________________________________________________________.

                 адрес для почтового отправления)

     Даю  согласие  Комитету   по  управлению  муниципальным   имуществом

Администрации  города Шадринска  на обработку  своих персональных данных,

содержащихся  в заявлении  и прилагаемых документах,  в целях расторжения

договора аренды указанного земельного участка.

____________________            "____"___________________

 (подпись)                               (дата)