Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 23 августа 2016 г. N 273 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты малоимущим семьям, имеющим десять
и более несовершеннолетних детей, в том числе
усыновленных, на приобретение автотранспорта либо
строительство объекта индивидуального жилищного строительства
(с изменениями от 22 декабря 2014 г., 23 августа 2016 г.)

                                 Начальнику Главного управления

                                 социальной защиты населения

                                 Курганской области _____________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Паспорт серия __________ N______________

                                 ________________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                 Адрес __________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес электронной почты ________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                 Дата рождения __________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N

71  "О  государственной  социальной  помощи  в  Курганской области" прошу

предоставить  мне государственную социальную помощь в виде единовременной

денежной выплаты на ____________________________________________________.

                        (приобретение автотранспорта, строительство

                      объекта индивидуального жилищного строительства)

     В  течение последних пяти лет автотранспорт не предоставлялся. Ранее

единовременная  денежная  выплата  малоимущим  семьям,  имеющим  десять и

более  несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных, в соответствии

с  Законом  Курганской  области  от  9  марта 2007 года N 232 "О мерах по

улучшению    демографической    ситуации    в    Курганской  области"  не

предоставлялась.

     Моя семья состоит из __________ человек:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы моей семьи за период с _______________ по ___________________

     составляют ____________________ руб. _______________ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверных

сведений.                                       _________________________

                                                  (подпись заявителя)

     С    порядком    учета    дохода  и  расчета  среднедушевого  дохода

ознакомлен(а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     а) копии свидетельств о рождении детей - _____ шт.;

     б)    документ,  подтверждающий  совместное  проживание  родителя  с

детьми, - _________ шт.;

     в) документы, подтверждающие доход семьи, - ________ шт.;

     г)    копию    документа,  подтверждающего  право  собственности  на

земельный участок, - __________ шт.

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения    Курганской    области   для  предоставления  государственной

социальной  помощи  в  виде  единовременной  денежной  выплаты малоимущим

семьям,  имеющим  десять  и  более  несовершеннолетних детей, в том числе

усыновленных,  на  приобретение автотранспорта либо строительство объекта

индивидуального  жилищного  строительства  даю согласие на обработку моих

персональных  данных  в  Главном  управлении  социальной защиты населения

Курганской  области  в  целях  и  объеме,  необходимых для предоставления

государственной  социальной помощи в виде единовременной денежной выплаты

малоимущим  семьям,  имеющим  десять  и более несовершеннолетних детей, в

том    числе    усыновленных,    на    приобретение  автотранспорта  либо

строительство объекта индивидуального жилищного строительства.

     "___" _____________ 20__ г.       __________________________________

                                              (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _____ г. N ___ _________________________

                                                  (подпись,    Ф.И.О.,

                                                  должность  специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                        заявление)

_________________________________________________________________________

                                Расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист __________

     Дата приема заявления "___" ___________ 20___ г.

     Регистрационный N ______________________________

     Телефон ________________________________________