Приложение 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к Административному регламенту исполнения
Комитетом по строительству и архитектуре
Администрации города Шадринска
муниципальной функции "Осуществление
муниципального жилищного контроля
на территории города Шадринска",
утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска
от 09.10.2013 N 2309

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры

      проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии  со статьей 10  Федерального закона  от 26.12.2008

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении  государственного  контроля (надзора)  и муниципального

контроля"  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2008, N 52,

ст. 6249)  просим согласия  на проведение внеплановой  выездной  проверки

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

       регистрационный номер записи о государственной регистрации

   юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

   место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

       регистрационный номер записи о государственной регистрации

          индивидуального предпринимателя, идентификационный

                       номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                      и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

       "___" __________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

       "___" __________ 20__ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

     часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

         при осуществлении государственного контроля (надзора)

                     и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

             (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

              руководителя органа муниципального контроля о проведении

               внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие

             сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой

                                      проверки)

________________________________    _________    ________________________

(наименование должностного лица)    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа: