Приложение 2. Акт проверки органом муниципального контроля соблюдения требований законодательства в сфере сохранности автомобильных дорог

Приложение 2
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции "Осуществление
муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного
значения на территории муниципального
образования - город Шадринск",
утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска
от 24.10.2013 N 2424

(типовая форма)

г. Шадринск                                      "___" _________ 20___ г.

                              АКТ ПРОВЕРКИ

         органом муниципального контроля соблюдения требований

        законодательства в сфере сохранности автомобильных дорог

N ____________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                   (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

         (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20___ г. с _____ час _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность __________________

"___" __________ 20___ г. с _____ час _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность __________________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица или

     при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                        по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                             (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

     С   копией   распоряжения   о  проведении  проверки  ознакомлен (ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и номер  решения  прокурора  (его заместителя)  о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                         с органами прокуратуры)

     Лицо (а), проводившее проверку: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

     в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

             организаций указываются фамилии, имена, отчества

    (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

       экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

        об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

  или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

    представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

     проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

                при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     - выявлены   нарушения   обязательных  требований   или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми актами  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся   в  уведомлении

о начале осуществления отдельных видов  предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с указанием положений (нормативных)  правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - выявлены  факты  невыполнения  предписаний органов  муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________

_________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета  проверок  юридического лица,  индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органом  муниципального  контроля   внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

________________________     ____________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органом муниципального контроля,  отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

________________________     ____________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

Получил (а): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

         юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

"___" _________ 20___ г.                             ____________________

                                                           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                 проводившего проверку)