Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидий некоммерческим организациям, включенным в реестр организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации лицам, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, в Курганской области

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
некоммерческим организациям, включенным
в реестр организаций, предоставляющих услуги
по социальной реабилитации лицам, потребляющим
наркотические средства и психотропные вещества
в немедицинских целях, в Курганской области

                         Начальнику Главного управления социальной защиты

                         населения Курганской области

                         ________________________________________________

                         Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа

                         исполнительной власти Курганской области в

                         сфере социального обслуживания

                         от _____________________________________________

                         Ф.И.О. руководителя некоммерческой организации,

                         наименование должности

                         ________________________________________________

                         Наименование некоммерческой организации

                         ________________________________________________

                         контактный телефон / факс ______________________

                         e-mail: ________________________________________

                                   Заявление

            о предоставлении субсидий некоммерческим организациям,

            включенным в реестр организаций, предоставляющих услуги

         по социальной реабилитации лицам, потребляющим наркотические

             средства и психотропные вещества в немедицинских

                          целях, в Курганской области

     Просим  предоставить  субсидию на предоставление услуг по социальной

реабилитации  лицам,  потребляющим  наркотические средства и психотропные

вещества в немедицинских целях.

     Субсидию просим перечислить на счет N ______________________________

открытый в ______________________________________________________________

                             (указать наименование банка)

корреспондирующий счет банка ____________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

О себе сообщаем следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Юридический адрес
3. Фактическое местонахождение
4. ОГРН (ОГРГИП)
5. ИНН
6. КПП
7. ОКТМО
8. ОКАТО
9. Официальный сайт (при наличии)

     Уведомление о  принятом решении просим  направить  (нужное  отметить

знаком - V):

     электронной почтой __________________

     на бумажном носителе ________________

     К заявлению прилагаем следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество
		экземпляров	листов
1.
2.
3.

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  представленных  сведений,  содержащихся в

настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему документах, необходимых для

принятия решения о предоставлении субсидии, подтверждаем.

     Подтверждаю  отсутствие  наложенного  ареста  на  денежные средства,

находящиеся  на  расчетном счете, на который будет перечисляться субсидия

и  что  организация,  не находится в стадии реорганизации, ликвидации или

банкротства  в  соответствии  с  действующим законодательством Российской

Федерации.

     Об  ответственности  за  предоставление  неполных  и  (или) заведомо

недостоверных сведений и документов предупреждены.

     С    проверкой   Главного  управления  социальной  защиты  населения

Курганской  области  подлинности  представленных  документов,  полноты  и

достоверности содержащихся в них сведений согласны.

_____________________________________       "_____" ____________ 20____г.

     (Ф.И.О., подпись, печать               (дата составления заявления)

        (при наличии))

N _______________________

   рег. номер заявления

                          /---------------------------------------------\

                          |              Принял документы               |

                          |---------------------------------------------|

                          |         Дата          | Подпись специалиста |

                          |-----------------------+---------------------|

                          |                       |                     |

                          \---------------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

                      Расписка - уведомление

Заявление и документы поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

_________________________________________________________________________

Документы в количестве _______ штук на ________ листах принял:

Дата _________ Ф.И.О. специалиста _______ подпись специалиста ___________