Приложение 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание взять несовершеннолетнего, гражданина (граждан) под предварительную опеку (попечительство)

Приложение 6

к Административному регламенту предоставления

Департаментом социальной политики Администрации

города Кургана муниципальной услуги по осуществлению

отдельных государственных полномочий

"Назначение опекуна, попечителя"

                           АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

          условий жизни гражданина, выразившего желание взять

               несовершеннолетнего, гражданина (граждан)

               под предварительную опеку (попечительство)

Бланк органа опеки и попечительства

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии),  должность  лица,   проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                          рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

________________________________________________________________________,

                       Фамилия, имя, отчество

составляет _____ кв. м, состоит из _______________________ комнат, размер

каждой комнаты: _______ кв. м, _______ кв. м, _______ кв. м. на _________

этаже в _______ этажном доме.

Качество дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.;  в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой площади  (водопровод, канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние      жилой     площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для  сна,  игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном  порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

_________________________________________________________________________

               с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные  качества  гражданина   (особенности  характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Условия   жизни  гражданина,   выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  в семью  на воспитание  в иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

    (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

_________________________________________________________________________

                           обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

_______________________________ ______________ __________________________

(руководитель органа опеки        (подпись)             (Ф.И.О.)

и попечительства)

М.П.

                            АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

   условий жизни гражданина, выразившего желание взять недееспособного

         или ограниченно дееспособного гражданина (граждан)

            под предварительную опеку (попечительство)

Бланк органа опеки и попечительства

Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица,   проводившего  обследование

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата

_________________________________________________________________________

 рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

_________________________________________________________________________

        совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                     дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина,  выразившего желание  стать

опекуном   или   попечителем   совершеннолетнего   недееспособного    или

не полностью дееспособного гражданина ___________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Место  фактического  проживания  и проведения обследования условий  жизни

гражданина,   выразившего  желание  стать   опекуном    или   попечителем

совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью  дееспособного

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование   гражданина,   выразившего   желание   стать  опекуном   или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного    или   не   полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность <*> _______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (место работы с указанием адреса,

_________________________________________________________________________

 занимаемой должности, рабочего телефона гражданина, выразившего желание

_________________________________________________________________________

    стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

                   или не полностью дееспособного

_________________________________________________________________________

гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина,

_________________________________________________________________________

  выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

       недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет ______ кв. м, состоит из ______________________ комнат, размер

каждой комнаты: ______ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на _________

этаже в ________ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;  комнаты   сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(нужное указать)

Благоустройство дома  и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (нужное указать)

Санитарно-гигиеническое     состояние      жилой     площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (нужное указать)

Наличие   для   совершеннолетнего  недееспособного    или   не  полностью

дееспособного  гражданина  отдельной  комнаты   (в   случае   совместного

проживания с опекуном (попечителем)) <**> _______________________________

_________________________________________________________________________

На жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в установленном  порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (характер взаимоотношений, особенности общения

                      между членами семьи и т.д.)

Личные   качества  гражданина  (особенности  характера,  общая  культура,

наличие опыта взаимодействия  с совершеннолетними недееспособными или  не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  (попечителем)

<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия   жизни  гражданина,   выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем   совершеннолетнего    недееспособного    или   не  полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

______________________________________ ______________ ___________________

(должность руководителя органа опеки     (подпись)          (Ф.И.О.)

и попечительства)

М.П.

___________________________________

<*> Если  гражданин,  выразивший  желание  стать  опекуном  (попечителем)

совершеннолетнего  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного

гражданина,   является   неработающим   пенсионером,   в   данной  строке

указывается "пенсионер, не работающий".

<**> Ненужное зачеркнуть.