Приложение 1. Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком или права пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

Департаментом развития городского хозяйства

Администрации города Кургана муниципальной услуги

"Прекращение прав физических и юридических лиц

в случае добровольного отказа от прав

на земельные участки"

                                                  В Департамент

                                         развития городского хозяйства

                                         Администрации города Кургана

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                        должностного лица с указанием

                                           должности, наименование

                                             юридического лица)

                                    паспорт серия _______ N _____________

                                    выдан "___" _____________ ________ г.

                                                 (кем выдан)

                                    адрес регистрации: __________________

                                    _____________________________________

                                    адрес фактического проживания -

                                    для физ. лиц, либо местонахождения -

                                    для юр лиц: _________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

            об отказе от права постоянного (бессрочного)

       пользования земельным участком или права пожизненного

               наследуемого владения земельным участком

Прошу прекратить право __________________________________________________

постоянного (бессрочного) пользования, пожизненного наследуемого владения

земельным участком в связи с ____________________________________________

                                         (основание для отказа)

кадастровый номер _____________________ площадь _____________ кв. метров,

расположен по адресу: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.

(дата подачи заявления)             (подпись)      (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

по доверенности

_________________________________________________________________________

                   (номер и дата выдачи доверенности)