Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

Государственной инспекцией по надзору за техническим

состоянием самоходных машин и других видов

техники Курганской области государственной

услуги приема экзаменов на право управления

самоходными машинами и выдаче удостоверений

тракториста-машиниста (тракториста)

                                              (лицевая сторона заявления)

     В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________

                                                (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________, место рождения _______________________

                                                     (республика, край,

_________________________________________________________________________

          область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего (ей) _______________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие личность и подтверждающие

регистрацию):

вид _____________________________________________________________________

серия ________ номер ____________ выдан (когда, кем) ____________________

_________________________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    принять    экзамены,    выдать,    заменить   удостоверение

тракториста-машиниста  (тракториста),  временное  удостоверение  на право

управления    самоходными   машинами  (ненужное  зачеркнуть)  в  связи  с

_________________________________________________________________________

              (окончанием подготовки, срока действия

_________________________________________________________________________

   удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки и т.д.)

Удостоверение на право управления самоходными машинами: вид _____________

________________________________ серия ___________ номер ________________

категории (квалификации) _________________________ получил (а) __________

_________________________________________________________________________

                   (наименования органа и дата выдачи)

     К заявлению прилагаю (заполнить нужное):

1. Временное удостоверение (временное разрешение) серия___ N _____ от____

2. Свидетельство о прохождении обучения серия___ N _______ от____________

3. Медицинская справка выдана ______________ серия___ N _______ от ______

4. Водительское удостоверение серия___ N ______ от _______ категории_____

5. Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины, N ___________

от ______________ в сумме _______________________________________________

6. Фотография 3x4 (количество штук) ___

7. Прочие документы______________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______"_________________20___г.   ______________________________________

                                                (подпись заявителя)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______"______________ 20___г.  _________________________________________

                                        (должность, подпись и фамилия

                                   государственного инженера-инспектора

                                               гостехнадзора)

                                            (оборотная сторона заявления)

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (отсутствие лишения права управления, направить запрос, допустить к

                   экзаменам (экзамену), выдать, заменить

_________________________________________________________________________

    удостоверение без экзамена, выдать временное удостоверение, выдать

          временное разрешение, отзыв с указанием причины отказа)

"______"______________ 20___г.  _________________________________________

                                    (должность, подпись и фамилия гос.

                                             инженера-инспектора)

                          ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

         Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия _____________номер _________ категории ____________________________

Указанный документ получил (а)

"______"___________________ 20_____г. ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

                        Временное удостоверение

Серия _____________номер _________ категории ____________________________

Указанный документ получил (а)

"______"___________________ 20_____г. ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

                         Временное разрешение

Серия _____________номер _________ категории ____________________________

Указанный документ получил (а)

"______"___________________ 20_____г. ___________________________________

                                              (подпись заявителя)