Приложение 3. Заявление о выплате ежемесячной денежной компенсации

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской

области государственной услуги по выплате

государственного единовременного

пособия, ежемесячной денежной компенсации при

возникновении поствакцинальных осложнений

                                 Начальнику  филиала  Главного управления

                                 социальной защиты  населения  Курганской

                                 области   -   отдела  социальной  защиты

                                 населения по____________________________

                                                  (городу, району)

                                 от______________________________________

                                 ________________________________________

                                 Паспорт   серия______ N_________________

                                 ________________________________________

                                        (кем выдан, дата выдачи)

                                 Адрес___________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                 Дата рождения___________________________

                              заявление.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  17  сентября 1998 года

N 157-ФЗ  "Об иммунопрофилактике  инфекционных болезней" и постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  27  декабря 2000 года N 1013 "О

порядке  выплаты  государственных  единовременных  пособий  и ежемесячных

денежных  компенсаций  гражданам при возникновении у них поствакцинальных

осложнений" прошу выплачивать мне ежемесячную денежную компенсацию.

     Выплату  прошу  мне  производить  через  отделение связи N_________,

кредитную  организацию  ______________________________________________ на

лицевой счет N__________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     а) заключение  об установлении факта поствакцинального осложнения

-___шт.;

     б) справку об инвалидности -___шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

     (направить  по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                          по телефону)

     Сведения о представителе:___________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

   номер  и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты  населения  Курганской  области  для  выплаты ежемесячной денежной

компенсации  даю согласие на обработку моих персональных данных в филиале

Главного  управления  социальной  защиты  населения  Курганской области в

целях и объеме, необходимых для выплаты ежемесячной денежной компенсации.

     "___"______________20__г.

                                             ____________________________

                                                 (подпись заявителя,

                                                    представителя)

     Заявление  зарегистрировано:_________г.  N___

                                             ____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                                      специалиста,

                                                  зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

     Документы в количестве___шт. принял, проверил специалист____________

     Дата приема заявления "___"________________20___года

     Регистрационный N_____________

     Телефон______________________.