Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Главным управлением
социальной защиты населения Курганской
области государственной услуги по выплате
государственного единовременного
пособия, ежемесячной денежной компенсации при
возникновении поствакцинальных осложнений
Начальнику филиала Главного управления
социальной защиты населения Курганской
области - отдела социальной защиты
населения по____________________________
(городу, району)
от______________________________________
________________________________________
Паспорт серия______ N_________________
________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес___________________________________
________________________________________
Телефон ________________________________
Дата рождения___________________________
заявление.
В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года
N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и постановлением
Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2000 года N 1013 "О
порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных
денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных
осложнений" прошу выплатить мне государственное единовременное пособие
при возникновении поствакцинального осложнения.
Выплату прошу мне произвести через отделение связи N_________,
кредитную организацию ___________________________________________________
на лицевой счет N__________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
а) заключение об установлении факта поствакцинального осложнения -
_______шт.;
б) свидетельство о смерти -_____шт.;
в) документ, подтверждающий, что заявитель является членом семьи
гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения, _______шт.;
г) письменное согласие всех совершеннолетних членов семьи о
предоставлении государственной услуги одному из членов семьи -_______шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу___________
_________________________________________________________________________
(направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить
по телефону
Сведения о представителе:__________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные паспорта,
_________________________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,
_________________________________________________________________________
сведения об организации, выдавшей документ)
В связи с моим обращением в филиал Главного управления социальной
защиты населения Курганской области для выплаты государственного
единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения
даю согласие на обработку моих персональных данных в филиале Главного
управления социальной защиты населения Курганской области в целях и
объеме, необходимых для выплаты государственного единовременного пособия
при возникновении поствакцинального осложнения.
"___"_____________20__г.
________________________
(подпись заявителя,
представителя)
Заявление зарегистрировано:_____________г. N_____
________________________
(подпись, Ф.И.О.,
должность специалиста,
зарегистрировавшего
заявление)
_________________________________________________________________________
расписка
Документы в количестве___шт. принял, проверил специалист____________
Дата приема заявления "____"________________20___года
Регистрационный N_____________
Телефон______________________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.