Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Курганской области
от 25 ноября 2013 года N 591
"О внесении изменений в постановление
Правительства Курганской области
от 25 июня 2012 года N 272
"О регулировании отдельных отношений по
бесплатному предоставлению земельных
участков для индивидуального жилищного
строительства на территории Курганской области"

Приложение 1

к Порядку рассмотрения заявлений граждан о бесплатном

предоставлении земельных участков для индивидуального

жилищного строительства на территории Курганской

области, учета граждан, имеющих право на получение

земельного участка в собственность бесплатно, а также

извещения граждан о принятых решениях

                                 ФОРМА

заявления   граждан  о  бесплатном  предоставлении   земельных   участков

для  индивидуального  жилищного  строительства  на  территории Курганской

                                   области

                                       __________________________________

                                      (наименование органа исполнительной

                                       власти Курганской области или

                                       органа местного самоуправления)

                            Заявление

Я _______________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О. гражданина)

"_____"  _______________ года рождения, имеющий(ая) паспорт серии _______

N ______ ________________________________________________________________

                            (кем выдан, дата выдачи)

проживающий(ая) по месту жительства: ____________________________________

                                      (полностью адрес места жительства)

контактный телефон _____________________________________________________,

я, ______________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   гражданина  -  заполняется  в  случае  обращения  граждан,

имеющих  трех  и более детей "_______" ___________________ года рождения,

имеющий(ая)   паспорт   серии  _______________________ N ________________

_________________________________________________________________________

                       (кем выдан, дата выдачи)

проживающий(ая) по месту жительства: ___________________________________,

                                       (полностью адрес места жительства)

контактный телефон , ________________ в соответствии с Законом Курганской

области   от   6  октября  2011  года N 61  "О бесплатном  предоставлении

земельных    участков  для  индивидуального  жилищного  строительства  на

территории    Курганской    области"   прошу  (просим)  предоставить  для

строительства    индивидуального   жилого   дома земельный    участок  на

праве  ____________________________, расположенный: _____________________

             (вид права)

_________________________________________________________________________

     (предполагаемое  место  размещения  земельного  участка  с указанием

населенного пункта)

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

                      (наименование документа и его реквизиты)

     2. _________________________________________________________________

                      (наименование документа и его реквизиты)

     3. _________________________________________________________________

                      (наименование документа и его реквизиты)

     4. _________________________________________________________________

                      (наименование документа и его реквизиты)

     5. _________________________________________________________________

                      (наименование  документа  и его реквизиты)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О персональных данных" согласны (согласен) на обработку

своих  персональных  данных  и    персональных данных детей (для граждан,

имеющих  трех  и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных

(удочеренных)),  проверку представленных сведений и получение необходимых

документов.

          "___________" ________________ года      ____________________

                                                          (подпись)

          "___________" ________________ года      ____________________

                                                          (подпись)

          Документы принял ______________________________________________

                             Ф.И.О.   уполномоченного  лица, его подпись)

          Дата  принятия _____________  Время принятия ______________".