Приложение 1. Лист поддержки кандидата на должность Губернатора Курганской области

Приложение 1

к Закону Курганской области

от 27 июня 2012 года N 32

"О выборах Губернатора Курганской области"

                   ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА

         на должность Губернатора Курганской области

            Выборы Губернатора Курганской области

                "____" _____________ 20___ года

                     (дата голосования)1

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (статус лица: депутат представительного органа муниципального

  образования с указанием наименования представительного органа, глава

      муниципального образования с указанием наименования должности,

 с указанием наименования муниципального образования Курганской области,

   где осуществляют свои полномочия депутат представительного органа

 муниципального образования или избранный на муниципальных выборах глава

                       муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением _______________________

                                               (наименование политической

________________________________________________________________________,

                  партии или ее регионального отделения)

кандидатом   на должность   Губернатора   Курганской области   гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работающего (в случае отсутствия основного места работы  или службы - род

занятий) ________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

        (основное место работы или службы, занимаемая должность)

проживающего ___________________________________________________________,

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

      иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

________________________________________________________________________.

                            (иные сведения)2

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная   надпись нотариуса о засвидетельствовании  подлинности

подписи

_________________________

1 Текст подстрочников,  а также примечание и сноски в изготовленном листе

поддержки кандидата могут не воспроизводиться.

2 В случае наличия у  кандидата,   данные  которого  указываются  в листе

поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости, в листе поддержки

кандидата указываются   сведения   о судимости кандидата.   Если кандидат

в заявлении   о   согласии   баллотироваться   кандидатом   указал   свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой   статус в данной   политической партии либо данном   общественном

объединении, в листе поддержки кандидата указываются сведения об этом.