Приложение 2. Разрешение на производство земляных работ

Приложение 2

к Административному регламенту по

предоставлению муниципальной услуги

"Подготовка и выдача разрешений на

производство земляных работ

в городе Шадринске"

                      Администрация города Шадринска

  Комитет по строительству и архитектуре Администрации города Шадринска

                                РАЗРЕШЕНИЕ

                   НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ N_______

Дата выдачи "____"____________20__г.                          г. Шадринск

Заказчик_________________________________________________________________

         (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

Подрядчик________________________________________________________________

         (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

Организация, восстанавливающая благоустройство___________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, адрес, телефон, должность, Ф.И.О. руководителя)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, должность, телефон)

В связи с необходимостью производства работ______________________________

                                              (вид работ)

 разрешается:

1. Произвести земляные работы на участке общей площадью_____________кв. м

по адресу:_______________________________________________________________

2. Нарушить следующие элементы благоустройства:

N	Вид элемента благоустройства	ед. изм.	объем разрушений
1	Тротуар
2	Проезжая часть
3	Проезжая часть (двор)
4	Отмостка
5	Грунтовое покрытие (газон)
6	Поребрик (бордюр)

Производство     земляных     работ    с   восстановлением    нарушенного

благоустройства разрешено: с____________________ по _____________________

Восстановить нарушенное благоустройство в срок до "___"___________2011 г.

Производство  работ  предполагает  (не предполагает) ограничение движения

транспорта.

Особые  условия  о сроке  производства работ и восстановления нарушенного

благоустройства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок засыпки траншеи, котлована__________________________________________

срок восстановления газона_______________________________________________

срок выполнения временного покрытия______________________________________

срок восстановления асфальтового покрытия________________________________

срок действия разрешения (производства работ) продлен

до "__"________20 года________(подпись)_______________(Ф.И.О., должность)

до "__"________20 года________(подпись)_______________(Ф.И.О., должность)

до "__"________20 года________(подпись)_______________(Ф.И.О., должность)

Согласования:

1. Организация, ответственная за содержание территории: _________________

____________________________________________________ "____" ______20___г.

(наименование организации, ФИО руководителя, подпись)

2. Отдел ГИБДД ОМВД России по городу Шадринску___________________________

___________________________________"__"_______20__г.

   (Ф И О , должность, подпись)

Заместитель главы Администрации города

Шадринска, руководитель КСиА             ______________/                /

                                           (подпись)

                                         М.П.

Разрешение получил:______________________________________________________

                        (Ф И О. руководителя Заказчика, подпись) М.П.

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. лица, ответственного за производство работ, подпись)