Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
многодетным семьям

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                    (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _________ N ____________

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить  мне  ежемесячную денежную  выплату  при рождении

ребенка (детей) _________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения,

________________________________________________________________________.

      место государственной регистрации рождения ребенка (детей)

     Ежемесячная денежная выплата ранее ________________________________.

                                         (назначалась, не назначалась)

     Моя семья состоит из ____ человек:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью), СНИЛС	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)

     Доходы моей семьи за период с ________________ по _________________:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп.)
1.	Выплаченные доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие военнослужащих
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, социальные выплаты, стипендии)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража)
7.	Иные виды полученных доходов (дивиденды, выплаты по долевым паям)
	Итого:

     Других доходов не имею.

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ______ руб. ______ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N _________ в пользу лица ________________________________________.

                                       (Ф.И.О. полностью, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об изменениях дохода,  влияющего   на  право  получения  ежемесячной

денежной выплаты, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

     Обязуюсь   своевременно   известить   филиал   Главного   управления

социальной   защиты    населения   Курганской   области   о   наступлении

обстоятельств,  влекущих прекращение предоставления  ежемесячной денежной

выплаты.

     Предупрежден(а)  об ответственности  за представление  недостоверных

документов о доходах семьи.

                                               __________________________

                                                  (подпись заявителя,

                                                     представителя)

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен(а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копии свидетельств о рождении детей - ___ шт.;

     2) документы,  подтверждающие  совместное проживание ребенка (детей)

с родителем, - ___ шт.;

     3) документы, подтверждающие доход семьи, - ___ шт.;

     4) копию трудовой книжки -___ шт.;

     5) документ, подтверждающий неполучение ежемесячной денежной выплаты

другим родителем, - ___ шт.;

     6) документ из соответствующего учреждения  о месте нахождения у них

родителя (отбывает наказание,  находится  под арестом,  на принудительном

лечении,  направлен  для  прохождения  судебно-медицинской  экспертизы) -

___ шт.;

     7) документ, подтверждающий,  что сведения  об отце ребенка  внесены

в свидетельство о рождении ребенка со слов матери, - ___ шт.

     Уведомление  о предоставлении  ежемесячной  денежной  выплаты  прошу

направить ______________________________________________________________.

                      (по почте, по электронной почте)

Сведения о представителе: _______________________________________________

                          (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

________________________________________________________________________.

    номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                   об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в филиал  Главного  управления  социальной

защиты  населения   Курганской  области  для  предоставления  ежемесячной

денежной выплаты  даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных

в филиале  Главного  управления  социальной защиты  населения  Курганской

области в целях  и объеме,  необходимых  для  предоставления  ежемесячной

денежной выплаты.

"___" _______________ 20__ г.                   _________________________

                                                   (подпись заявителя,

                                                     представителя)

Заявление зарегистрировано: __________ г. N ___   _______________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист __________

     Дата приема заявления "____" ________________ 20___ года

     Регистрационный N _______________

     Телефон ________________________