Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной выплаты при рождении
в семье третьего или последующего ребенка

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                    (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия _________ N ____________

                                   ______________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                               Заявление

     В соответствии  с Законом  Курганской  области  от 9 марта 2007 года

N 232  "О мерах   по  улучшению  демографической  ситуации  в  Курганской

области"  прошу  предоставить  мне  единовременную выплату  при  рождении

в семье третьего или последующего ребенка _______________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка,

________________________________________________________________________.

          место государственной регистрации рождения ребенка)

     Единовременную  выплату  прошу  предоставить   мне  через  отделение

федеральной почтовой связи N __, кредитную организацию __________________

на лицевой счет ________________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     - копии свидетельств о рождении детей - ___ шт.;

     - документ,  подтверждающий  совместное проживание детей с матерью -

__ шт.

     Уведомление о предоставлении единовременной выплаты  прошу направить

________________________________________________________________________.

                 (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

________________________________________________________________________.

        номер и серия документа, подтверждающего его полномочия,

              сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи   с   моим   обращением   в  филиал   Главного   управления

для предоставления единовременной выплаты  при рождении  в семье третьего

или последующего  ребенка  даю  согласие  на обработку моих  персональных

данных  в филиале  Главного  управления  в целях  и  объеме,  необходимых

для предоставления единовременной выплаты  при рождении  в семье третьего

или последующего ребенка.

"___" _________________ 20__ г.                   _______________________

                                                    (подпись заявителя,

                                                       представителя)

Заявление зарегистрировано: ____________ г. N ___ _______________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                Расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "____" _______________ 20__ г.

Регистрационный N ______________

Телефон ________________________