Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления Управлением культуры

Курганской области государственной услуги по выдаче

в случаях, установленных действующим законодательством,

разрешений на проведение землеустроительных,

земляных, строительных, мелиоративных,

хозяйственных и иных работ

               Форма заявления на выдачу разрешения

 на проведение землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных,

                    хозяйственных и иных работ

                                           Начальнику Управления культуры

                                                       Курганской области

                     ____________________________________________________

                            (наименование, организационно-правовая форма,

                              юридический адрес, почтовый адрес, телефон,

                          наименование должности, фамилия, имя и отчество

                      (при наличии) руководителя - для юридического лица)

                     ____________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес,

                               телефон - для физического лица)

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение на проведение ______________________________

_________________________________________________________________________

(наименование землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных,

                       хозяйственных и иных работ)

по адресу: ______________________________________________________________

             (адрес (описание местонахождения) места проведения работ)

приостановленных  в  соответствии  с  предписанием  Управления   культуры

Курганской области от "___" ___________ года N______.

     Для   ликвидации   опасности   разрушения   обнаруженного   объекта,

обладающего  признаками  объекта  культурного  наследия,  или  устранению

угрозы  нарушения  целостности и сохранности объекта культурного наследия

(указать нужное) приняты следующие меры: ________________________________

Приложение (при наличии):

_________________________________________________________________________

       (наименование прилагаемых документов, количество листов)

Разрешение прошу ________________________________________________________

                   (направить по почте, выдать при личном обращении)

_________  ___________  ________________________________

  (дата)    (подпись)        (расшифровка подписи)