Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по организации и проведению
муниципального земельного контроля на территории
муниципального образования - город Шадринск

(место составления акта)                     "___" _____________ 20___ г.

________________________                       (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

          органом муниципального контроля юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

                              N __________

"___" ______________ 20___ г. по адресу: ________________________________

                                           (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

         фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),

       должность руководителя органа муниципального контроля,

           издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

________________________________________________________________________

     (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

   в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

                           или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата  и  номер   решения  прокурора   (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки _____________________________________________________

                    (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

                      субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в  случае  привлечения   к  участию  к  проверке  экспертов,   экспертных

организаций  указываются   фамилии,  имена,  отчества   (в  случае,  если

имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

    индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                      мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении  о начале

осуществления    отдельных   видов   предпринимательской    деятельности,

обязательным требованиям

(с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарушений не выявлено.

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  муниципального  контроля  внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                      юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                                его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами муниципального контроля отсутствует  (заполняется при

проведении выездной проверки):

_____________________ ___________________________________________________

подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического

                              лица, индивидуального предпринимателя,

                                его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен (а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного  должностного лица  или уполномоченного представителя  юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ______________ 20___ г.   ________________

                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)