Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Департаментом промышленности, транспорта,
связи и энергетики Курганской области
государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, хранению, переработке и
реализации лома черных металлов, цветных металлов
лицевая сторона
В Департамент промышленности, транспорта,
связи и энергетики Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
вид документа _______________________ серия ____ N _______________ дата выдачи ___________________ кем выдан ___________________________ |
Телефон | 8 ( ) сот. |
Е-mail (в случае, если имеется) |
Просит переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку и
реализацию лома черных металлов, цветных металлов
Данные об имеющейся лицензии Дата выдачи /---------------------- | |
N лицензии |
в связи с:
/-\
\-/ изменением фамилии, имя, отчества индивидуального
предпринимателя1;
/-\
\-/ изменением места жительства индивидуального предпринимателя2;
/-\
\-/ изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность3;
/-\
\-/ намерением внести изменения в перечень выполняемых работ4;
/-\
\-/ намерением внести изменения в перечень адресов мест
осуществления лицензируемого вида деятельности5
Дополнительная информация (заполнить нужное):
1.2.3. Изменение фамилии, имя, отчество индивидуального
предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) |
серия ___ N _______ дата выдачи _______ кем выдачи _____________________________ ________________________________________ |
оборотная сторона
4. Намерение внести изменения в перечень выполняемых работ
N п/п | Виды работ в составе лицензируемого вида деятельности |
Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть) |
1. | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов |
прекратить/выполнять |
2. | Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов |
прекратить/выполнять |
N п/п | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
Отметка о соответствии |
1. | Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления |
/-\ \-/ |
2. | Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369, и (или) Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370 |
/-\ \-/ |
5. Изменение адресов мест осуществления деятельности
N п/п | Изменяемые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
Намерение лицензиата (нужное подчеркнуть) |
Дата фактического прекращения |
1. | начать деятельность прекратить деятельность |
||
2. | начать деятельность прекратить деятельность |
||
3. | начать деятельность прекратить деятельность |
||
N п/п | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
Отметка о соответствии |
1. | Наличие на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления |
/-\ \-/ |
2. | Наличие условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369, и (или) Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370 |
/-\ \-/ |
Необходимость предоставления лицензии в форме электронного документа |
/-\ /-\ \-/ да \-/ нет |
Заявитель ___________________ ___________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Дата регистрации заявления "____" ____________ 201__г. Рег. N _____
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
___________________________ ______________ _____________________
(должность специалиста) (подпись) (инициалы, фамилия)
Текст настоящего приложения опубликован в газете "Новый мир" - документы" от 7 февраля 2014 г. N 8 без текста сносок
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.