Приложение

Приложение
к приказу Управления культуры Курганской области
от 18 марта 2014 года N 72
"О внесении изменений в приказ Управления культуры
Курганской области от 17 декабря 2010 года N 363
"Об утверждении административного регламента предоставления
Управлением культуры Курганской области государственной
услуги по организации проведения государственной
историко-культурной экспертизы"

"Приложение 5
к Административному регламенту предоставления Управлением
культуры Курганской области государственной услуги
по организации проведения государственной
историко-культурной экспертизы

                          Форма заявления

   о предоставлении документов (сведений), необходимых для проведения

         государственной историко-культурной экспертизы

                        Начальнику Управления культуры Курганской области

                        _________________________________________________

                          (наименование, организационно-правовая форма,

                            юридический адрес, почтовый адрес, телефон,

                         наименование должности, фамилия, имя и отчество

                      (при наличии) руководителя - для юридического лица)

                        _________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый

                              адрес, телефон - для физического лица)

                              заявление.

     Для проведения    государственной    историко-культурной  экспертизы

объект экспертизы: ______________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

                                        (для предоставления информации

                                        в отношении земельных участков)

дата заключения договора с экспертом (экспертами): ______________________

в целях _________________________________________________________________

                        (указать цель проведения экспертизы)

прошу предоставить следующие документы (сведения): ______________________

_________________________________________________________________________

     Результат прошу ____________________________________________________

                       (направить по почте, выдать при личном обращении,

                           направить в форме электронного документа)

__________________     ____________________     _________________________

      (дата)                 (подпись)            (расшифровка подписи)