Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства Курганской области
от 24 марта 2014 года N 105
"О внесении изменений в некоторые нормативные
правовые акты Курганской области и о признании
утратившим силу постановления Администрации
(Правительства) Курганской области
от 28 августа 2002 года N 326
"Об утверждении нормативов доходов отличного
подсобного хозяйства в Курганской области для оценки
уровня жизни населения и оказания необходимой
государственной помощи малоимущим гражданам"

"Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной выплаты при рождении третьего
ребенка или последующих детей

                                       Начальнику филиала Главного

                                       управления социальной защиты

                                       населения Курганской области -

                                       отдела социальной защиты

                                       населения по _____________________

                                                       (городу, району)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       Паспорт серия ______ N ___________

                                       __________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                       Адрес ____________________________

                                       __________________________________

                                       Адрес электронной почты __________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                                       Дата рождения ____________________

                                       СНИЛС ____________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить  мне  ежемесячную  денежную выплату  при рождении

ребенка (детей) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения,

________________________________________________________________________.

        место государственной регистрации рождения ребенка (детей)

     Ежемесячная   денежная  выплата   при   рождении   третьего  ребенка

или последующих детей ранее _____________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (назначалась, не назначалась)

     Моя семья состоит из _____ человек:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью), СНИЛС	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)

     Доходы моей семьи за период с ________________ по _________________:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп.)
1.	Выплаченные доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие военнослужащих
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, социальные выплаты, стипендии)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности и иной, приносящей доход, деятельности
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража)
7.	Иные виды полученных доходов (дивиденды, выплаты по долевым паям, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
	Итого:

     Других доходов не имею.

     Прошу исключить  из общей  суммы   дохода  моей   семьи  выплаченные

алименты в сумме _________________ руб. ______________ коп., удерживаемые

по исполнительному листу N __________ в пользу лица _____________________

________________________________________________________________________.

                     (Ф.И.О. полностью, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право  получения ежемесячной

денежной  выплаты  при  рождении  третьего ребенка или последующих детей,

обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

     Обязуюсь    своевременно    известить   филиал  Главного  управления

социальной    защиты    населения    Курганской   области  о  наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение предоставления ежемесячной денежной

выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей.

     Предупрежден  (а)  об ответственности за представление недостоверных

документов о доходах семьи.

                                               __________________________

                                                  (подпись заявителя,

                                                     представителя)

     С    порядком    учета    и   исчисления    среднедушевого    дохода

ознакомлен (а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копии свидетельств о рождении детей - ___ шт.;

     2)  документ, подтверждающий совместное проживание ребенка (детей) с

родителем,   выданный   организацией,  уполномоченной  на  его  выдачу, -

___ шт.;

     3) документы, подтверждающие доход семьи, - ___ шт.;

     4) копию трудовой книжки - ___ шт.;

     5)    документ,   подтверждающий  неполучение  ежемесячной  денежной

выплаты другим родителем, - ___ шт.;

     6)  документ из соответствующего учреждения о месте нахождения у них

родителя  (отбывает  наказание,  находится под арестом, на принудительном

лечении,  направлен  для  прохождения  судебно-медицинской  экспертизы) -

___ шт.;

     7)  документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, - ___ шт.

     Уведомление   о   предоставлении   ежемесячной   денежной    выплаты

при рождении  третьего  ребенка  или  последующих детей  прошу  направить

________________________________________________________________________.

                 (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

________________________________________________________________________.

   номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                 об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты   населения  Курганской  области  для  предоставления  ежемесячной

денежной  выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей даю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  филиале  Главного

управления  социальной  защиты  населения  Курганской  области  в целях и

объеме,  необходимых  для предоставления ежемесячной денежной выплаты при

рождении третьего ребенка или последующих детей.

"___" ___________ 20___ г.                    ___________________________

                                                  (подпись заявителя,

                                                     представителя)

Заявление зарегистрировано: ________ г. N ___ ___________________________

                                                  (подпись, Ф.И.О.,

                                                 должность специалиста,

                                                  зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                                 расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "___" ____________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ____________________________".