Приложение 1. Форма заявления о предоставлении сведений информационной системы обеспечения градостроительной деятельности

Приложение 1
к Административному регламенту по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление сведений информационной системы обеспечения
градостроительной деятельности на территории муниципального
образования - город Шадринск", утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска
от 17.04.2012 N 793

                           ФОРМА

       заявления о предоставлении сведений информационной

       системы обеспечения градостроительной деятельности

                                 В Комитет по строительству и архитектуре

                                 Администрации города Шадринска

                                 от______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                 паспорт_________________________________

                                 ________________________________________

                                            (N, кем и когда выдан)

                                 действующего от имени___________________

                                 ________________________________________

                                     (ФИО или наименование организации)

                                 на основании____________________________

                                 ________________________________________

                                     (доверенности, устава, положения)

                                 зарегистрированного_____________________

                                 ________________________________________

                                         (адрес регистрации)

                                 контактные телефоны_____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении сведений информационной системы

          обеспечения градостроительной деятельности

     Прошу    предоставить   следующие  сведения  информационной  системы

обеспечения градостроительной деятельности_______________________________

________________________________________________________________________.

 (указать адрес либо иное описание местоположения объектов недвижимости,

           вид запрашиваемых сведений, наименование документа)

Сведения прошу предоставить______________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указать форму предоставления сведений - на бумажных и (или)

               электронных носителях, в текстовой и (или)

                          графической формах)

Сведения прошу предоставить следующим способом___________________________

________________________________________________________________________.

     (получение непосредственно заявителем, почтовым отправлением,

                   посредством электронной почты и т.д.)

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

     При  этом в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  (в  редакции  от  25.07.2011)  "О персональных

данных",  даю  согласие на использование моих персональных данных в целях

подготовки необходимых документов.

"___"_________20____     ________________   _______________________

       дата                  подпись         расшифровка подписи