Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Перевод жилого помещения в нежилое помещение

и нежилого помещения в жилое помещение на территории

муниципального образования - город Шадринск", утвержденному

постановлением Администрации города Шадринска

от 27.03.2012 N 629

                                ФОРМА

        заявления о выдаче акта о завершении переустройства и (или)

                            перепланировки

                           В Комитет по строительству и архитектуре

                           Администрации города Шадринска

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (Ф.И.О. застройщика, наименование организации)

                           ______________________________________________

                                     (почтовый адрес, телефон)

                           ______________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать акт о завершении переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

Заявитель _____________  __________________________  ___________________

            (подпись)             (Ф.И.О.)                 (дата)

М.П.