Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту исполнения муниципальной
функции по организации и проведению муниципального лесного
контроля на лесных участках, находящихся в собственности
муниципального образования - город Шадринск, утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 31.03.2014 N 841

(место составления акта)                    "__" ____________ 20_ г.

_________________________________            (дата составления акта)

_________________________________

(время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

   органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя

                               N ___________

"__" ________________ 20__ г. по адресу: ________________________________

                                            (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

    отчества (в случае, если имеется), должность руководителя органа

  муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении _____________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

    фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

                           или органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется

при проведении выездной проверки) _______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата   и   номер  решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                    (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

                       субъекта малого или среднего предпринимательства)

     Лицо (а), проводившее проверку: ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

        лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае    привлечения    к участию к проверке    экспертов,  экспертных

организаций   указываются  фамилии,    имена,   отчества (в случае,  если

имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ___________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

       представителя юридического лица, уполномоченного представителя

       индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                           мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     Выявлены   нарушения    обязательных    требований или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами: __________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     Выявлены    несоответствия    сведений, содержащихся   в уведомлении

о начале осуществления отдельных видов предпринимательской  деятельности,

обязательным    требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявлены факты    невыполнения    предписаний органов муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________

_________________________________________________________________________

     Нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета  проверок юридического лица,   индивидуального

предпринимателя,   проводимых органами    муниципального контроля внесена

(заполняется при проведении выездной проверки): _________________________

_________________________________________________________________________

      (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                             представителя)

     Журнал   учета   проверок    юридического   лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля  отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись        уполномоченного      представителя

                      юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                      его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С актом   проверки   ознакомлен (а), копию   акта со всеми   приложениями

получил (а): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, Его уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20__ г. _____________________

                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                        (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                                       проводившего проверку)