Приложение 2. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 2
к Административному регламенту исполнения муниципальной
функции по организации и проведению муниципального лесного
контроля на лесных участках, находящихся в собственности
муниципального образования - город Шадринск, утвержденному
постановлением Администрации города Шадринска
от 31.03.2014 N 841

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

   муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

  выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     В  соответствии  со  статьей  10 Федерального закона от 26.12.2008 N

294-ФЗ  "О  защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля"  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2008, N 52,

ст.  6249)  просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в

отношении _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

 фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

       предпринимателя, государственный регистрационный номер записи

       о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата

       включения сведений в реестр субъектов малого или среднего

                            предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

Основание проведения проверки: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите

 прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

    государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Дата начала проведения проверки: "__" ____________ 20__ года.

     Время начала проведения проверки: "__" ____________ 20__ года.

     (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении

      внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

        послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_________________________________ _________ _____________________________

 (наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________