Приложение 11. Выписка из реестра лицензий на осуществление лицензируемого вида деятельности о конкретном лицензиате

Приложение 11
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"), фармацевтической
деятельности и деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

                                  Выписка

  из реестра лицензий на осуществление лицензируемого вида деятельности  

                        (указать вид деятельности)

                          о конкретном лицензиате

     1. Наименование лицензирующего органа.

     2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе   фирменное   наименование,   и   организационно-правовая     форма

юридического лица.

     3. Государственный    регистрационный   номер   записи   о  создании

юридического лица.

     4. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика.

     6. Адрес  места  нахождения  юридического  лица  (место   жительства

индивидуального предпринимателя).

     7. Лицензируемый  вид  деятельности  с  указанием  выполняемых работ

(услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.

     8. Адреса  мест  осуществления  лицензируемого  вида   деятельности.

     9. Номер и дата регистрации лицензии.

     10. Номер  и  дата  приказа  лицензирующего  органа о предоставлении

лицензии.

     11. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

     12. Сведения о переоформлении лицензии.

     13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

     14. Основание и дата прекращения действия лицензии.

     15. Основания и даты проведения  проверок  лицензиатов  и  реквизиты

актов, составленных по результатам проведенных проверок.

     16. Даты  и  реквизиты   выданных    постановлений    о   назначении

административных   наказаний  в  виде  административного  приостановления

деятельности лицензиатов.

     17. Основания,  даты   вынесения   решений   лицензирующего   органа

о приостановлении, о возобновлении действия лицензий  и реквизиты   таких

решений.

     18. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий

и реквизиты таких решений.