Приложение 8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности

Приложение 8
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"), фармацевтической
деятельности и деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

                   Герб

           Курганской области

     Правительство Курганской области

       Департамент здравоохранения

Курганской области ул. Томина, 49, г. Курган,

        Курганская область, 640000                       Лицензиату

   тел./факс (83522)498501, (83522) 498503

         http://www.UZO.Kurgan-med.ru

            e-mail:DZO@kurganobl.ru

      ______________N________________

      на N_______ от_________________

                              Уведомление

            о прекращении действия лицензии на осуществление             

                   лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

                      (указать вид деятельности)

     В  соответствии  со  ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N

99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  Положения  о

лицензировании     конкретного    вида    деятельности,    постановлением

Правительства  Курганской  области  от  14  августа  2012  года N 363 "Об

утверждении    Положения    о   Департаменте  здравоохранения  Курганской

области",  приказом  Департамента  здравоохранения  Курганской области от

"___"______20___года N______ и на основании:

     * заявления лицензиата от "__"_____20____года, регистрационный N____

     * вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии

от "____"_______20__года N____

     *    в    связи    с  получением  сведений  от  федерального  органа

исполнительной    власти,   осуществляющего  государственную  регистрацию

юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей,  о дате внесения в

соответствующий   единый  государственный  реестр  записи  о  прекращении

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности.

прекратить с "___"__________20____года действие лицензии на осуществление

__________________N_________________, дата регистрации лицензии _________

      (указать вид деятельности)

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

     наименование лицензиата: ___________________________________________

     адрес места нахождения лицензиата: _________________________________

     ИНН___________ ОГРН_____________________

     Адрес(а)    места   прекращения  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности,    выполняемых    работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензионный вид деятельности:

_________________________________________________________________________

     Директор (заместитель директора)

     Департамента здравоохранения

     Курганской области                     ________________  ___________

                                                (Ф.И.О).       (подпись)

     Исполнитель (Ф.И.О., телефон)