Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136 "Об утверждении форм
документов при лицензировании медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково"),
фармацевтической деятельности и деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

     Регистрационный номер: _______________ от_______20___года

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                                     В Департамент здравоохранения

                                                                Курганской области

                                     Заявление

              о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

             (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

          медицинскими организациями и другими организациями, входящими

         в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

                                 центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица / индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _____ N____ Адрес ___________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия______ N________
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты N платежного поручения (квитанции)
10.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: Наименование объекта недвижимого имущества, кадастровый номер, адрес объекта; Номер бланка _________; Дата ________________
12.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
13.	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

     <*> Нужное указать

__________________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

          юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

               имеющего право действовать от имени юридического лица или

                             индивидуального предпринимателя)

                                                             _____________________

                                                                     (подпись)

                                                            М.П. "__" 20______года

                                                             Приложение 1

                                    к заявлению о предоставлении лицензии

                              на медицинскую деятельность (за исключением

                      указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

                         организациями и другими организациями, входящими

                         в частную систему здравоохранения, на территории

                                        инновационного центра "Сколково")

                   Перечень заявляемых работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

________________________________________              "____"_____________

(подпись руководителя учреждения или ИП)                      (дата)

     М.П.

                                                             Приложение 2

                                    к заявлению о предоставлении лицензии

                              на медицинскую деятельность (за исключением

                      указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

                         организациями и другими организациями, входящими

                         в частную систему здравоохранения, на территории

                                        инновационного центра "Сколково")

         Сведения о наличии выданного в установленном порядке

        санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

         санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

        помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии

                         заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

                     (наименование соискателя лицензии)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологи- ческого заключения	N санитарно-эпиде- миологического заключения	N бланка санитарно-эпиде- миологического заключения	Перечень работ (услуг)

____________________________________________

  (подпись руководителя учреждения или ИП)           "____"______________

                                                             (дата)

     М.П.

                                                             Приложение 3

                                    к заявлению о предоставлении лицензии

                              на медицинскую деятельность (за исключением

                      указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

                         организациями и другими организациями, входящими

                         в частную систему здравоохранения, на территории

                                        инновационного центра "Сколково")

        Сведения о государственной регистрации медицинских изделий

      (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых

                  для выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

                   (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

                 (адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

__________________________________________

 (подпись руководителя учреждения или ИП)        "____"__________________

                                                            (дата)

     М.П.

                               Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган

                Департамент здравоохранения Курганской области

                       (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     предоставления     лицензии    на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково"):

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
6.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
11.	Доверенность

     Документы сдал                               Документы принял

соискатель лицензии/представитель         должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии:                      органа:

_________________________________         _______________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________         Дата __________________________

(реквизиты доверенности)                  Входящий N_____________________

М.П.                                      Количество листов _____________

                                                            М.П.