Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Курганской области от 31 марта 2015 г. N 346 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приказу Департамента здравоохранения
Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при
лицензировании медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково"), фармацевтической деятельности
и деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"
(с изменениями от 31 марта 2015 г.)

Регистрационный номер: __________________________________ от ____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                              Заявление

       о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица / индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5,	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия ___ N _____ Адрес ______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _____ N ___ Адрес __________
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты N платежного поручения (квитанции)
10.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, (с указанием почтового индекса). Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности	<*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптечный пункт <*> Индивидуальный предприниматель _____________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Аптечный киоск _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Обособленное подразделение медицинской организации _____________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
11.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование объекта недвижимого имущества, кадастровый номер, адрес объекта; Номер бланка ________; Дата ____________
12.	<*> Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (за исключением организаций оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения, аптек федеральных организаций здравоохранения, аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)
13.	<*> Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности(для медицинских организаций)	Регистрационный N _____________ лицензии от "___"_____20___года, предоставленной ______________________ ______________________ (наименование лицензирующего органа)
14,	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  руководителя   постоянно   действующего  исполнительного  органа

юридического индивидуального предпринимателя  или  иного  лица,  имеющего

право      действовать   от   юридического   лица   или   индивидуального

предпринимателя)

______________________

       (подпись)

                                   М.П.

"______"_______20______года

                                                             Приложение 1

                                    к заявлению о предоставлении лицензии

                                         на фармацевтическую деятельность

                              Сведения

    о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии    

            помещений требованиям санитарных правил выданного

     в установленном порядке (за исключение медицинских организаций,

          обособленных подразделений медицинских организаций)

    ________________________________________________________________

   (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемио- логического заключения	N санитарно-эпидеми- ологического заключения	N бланка санитарно- эпидемиоло- гического заключения	Перечень работ (услуг)

____________________________________________________

(подпись руководителя учреждения или ИП)

                                             "_____"_____________________

                                                                   (дата)

                          МП

                                Опись документов

               Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                      (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

               Департамент здравоохранения Курганской области

                      (наименование лицензирующего органа)

     нижеследующие    документы    для    предоставления    лицензии   на

осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Количест- во листов
1.	Заявление
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке.
5.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6,	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций.
7.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
8.	Доверенность

        Документы сдал                             Документы принял

соискатель лицензии/представитель         должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии /:                    органа:

_________________________________         _______________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________                         Дата

(реквизиты доверенности)                  _______________________________

                                          Входящий N_____________________

              М.П.                        Количество листов _____________

                                                          М.П.