Приложение 15. Акт проверки Департаментом здравоохранения Курганской области исполнения предписания юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований при осуществлении

Приложение 15
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"), фармацевтической
деятельности и деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

_______________________                "___"______________________20___г.

(место составления акта)                    (дата составления акта)

                                                     час, мин.

                                        _________________________________

                                              (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

            Департаментом здравоохранения Курганской области

                исполнения предписания юридическим лицом,

               индивидуальным предпринимателем лицензионных

                     требований при осуществлении

                ______________________________________

                           (вид деятельности)

                               N ________

по адресу/

адресам _________________________________________________________________

                            (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

была проведена внеплановая ________________________ проверка в отношении:

                           (документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Исполнения предписания N__ к акту проверки N___ от "_"____ 20___года

выданное ________________________________________________________________

             (наименование органа государственного контроля (надзора)

                        или органа муниципального контроля)

     Юридический адрес/Место жительства индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон:

     Дата и время проведения проверки:

     "____"_____20___г. с ___ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

     Продолжительность __________________________________________________

                      (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

                          представительств, обособленных структурных

                           подразделений юридического лица или при

                          осуществлении деятельности индивидуального

                            предпринимателя по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                             (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: Департаментом здравоохранения Курганской области

           (наименование органа государственного контроля (надзора)

                     или органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

          (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                          с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

              должность должностного лица (должностных лиц),

         проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию

          в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

             фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

        должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

             с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

       и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

          или уполномоченного представителя юридического лица,

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки выявлены нарушения:

     Выявлены   нарушения    обязательных   требований   или  требований,

установленных муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     Выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале осуществления отдельных  видов  предпринимательской  деятельности,

обязательным требованиям  (с  указанием  положений (нормативных) правовых

актов)

_________________________________________________________________________

     Выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля  (надзора),  органов  муниципального   контроля   (с   указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

_____________________________      ______________________________________

   (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

     Журнал  учета   проверок    юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля  отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

_____________________________      ______________________________________

   (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

        руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                   представителя юридического лица)

     "___"______20___г. _____________________

             дата             (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)