Приложение 14. Акт проверки Департаментом здравоохранения Курганской области соблюдения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований при осуществлении

Приложение 14
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"), фармацевтической
деятельности и деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

_______________________                "___"______________________20___г.

(место составления акта)                    (дата составления акта)

                                                     час, мин.

                                        _________________________________

                                              (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

            Департаментом здравоохранения Курганской области

              соблюдения юридическим лицом, индивидуальным

                     предпринимателем лицензионных

            требований при осуществлении ___________________.

                                          (вид деятельности)

                             N____________

по адресу/

адресам _________________________________________________________________

                            (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

                   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Юридический     адрес   /  Место      жительства     индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Дата и время проведения проверки:

     "__" ____20__г. с__ час.__ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

        осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                          по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                               (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: Департаментом здравоохранения Курганской области

    (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата  и  номер решения прокурора (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                                    с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

            в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

            экспертных организаций, указываются фамилии, имена,

          отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

           и/или наименования экспертных организаций с указанием

       реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

                   по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

          или уполномоченного представителя юридического лица,

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки выявлены нарушения:

     Выявлены  нарушения   обязательных   требований   или    требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     Выявлены  несоответствия  сведений,   содержащихся  в  уведомлении о

начале  осуществления  отдельных видов предпринимательской  деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

     Выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля  (надзора),  органов   муниципального   контроля   (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки):

_____________________________      ______________________________________

   (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

_____________________________      ______________________________________

   (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

     Прилагаемые документы:

     Подписи лиц, проводивших проверку:

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

        руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                     представителя юридического лица)

                                 "___" _______20___г.    ________________

                                        дата                 (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)