Приложение 12. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Курганской области от 22 июля 2015 г. N 802 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 12
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"), фармацевтической
деятельности и деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

(с изменениями от 22 июля 2015 г.)

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                                            Полное наименование заявителя

Исх. N __________________________

от "___" _____________ 20___ года

                               Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление лицензируемого

                            вида деятельности

_________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

     медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")/фармацевтической деятельности/деятельности по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

               культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (государственный регистрационный номер

                   записи о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление ____________

                                               (указать вид деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

     Реквизиты документа,  подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии ____________________________________

                                (номер платежного поручения, дата оплаты)

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель   ___________   __________________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

     <*>    За    предоставление    дубликата    лицензии    уплачивается

государственная  пошлина  в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса

Российской  Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации,

2000,  N  32,  ст.  3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст.

5918).