Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Курганской области от 31 марта 2015 г. N 346 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения
Курганской области
от 11 февраля 2014 года N 136
"Об утверждении форм документов при
лицензировании медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково"), фармацевтической деятельности
и деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"
(с изменениями от 31 марта 2015 г.)

Регистрационный номер: __________________ от ____________________________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                                 Заявление

                о переоформлении лицензии на осуществление

                        фармацевтической деятельности

Регистрационный N_____________________ лицензии от "_____"_______20___г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N_____________________ лицензии от "_____"_______20___г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с: ___________________________________________________________

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*>  изменением    наименования    юридического лица (имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);

<*>  изменением   адреса   места  нахождения юридического лица (изменения

места  жительства  индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность)

<*>    изменением    адреса     места      осуществления      лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиа- тах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-право- вая форма и полное наименование юридического лица/фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица / индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6,	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию с указанием почтового индекса	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия___ N____ Адрес __________	Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия___ N___ Адрес _____________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____ N____ Адрес _________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____ Бланк: серия___ N____ Адрес __________	Выдан ____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия___ N___ Адрес ___________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты N платежного поручения (квитанции)
11,	Сведения о документе, на основании которого произошло изменение	___________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа _________________________
12.	Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
14.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

II В связи с:

<*>    изменением    адресов   мест   осуществления      фармацевтической

деятельности ранее не указанных в лицензии

<*>  изменением  перечня  выполняемых  работ   (оказываемых услуг), ранее

не указанных

<*>  изменением  указанного  в  лицензии   перечня    выполняемых   работ

(услуг) составляющих лицензируемый вид деятельности

<*>  прекращением  деятельности  по  одному   адресу    или    нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*>    прекращением    выполняемых     работ     (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица/ индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс
5,	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты N платежного поручения (квитанции)
8.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
9	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
10.	<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности ранее не указанных в лицензии <*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), ранее не указанных в лицензии
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности	<*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптечный пункт <*> Индивидуальный предприниматель ______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Аптечный киоск __________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Обособленное подразделение медицинской организации _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10.2.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование объекта недвижимого имущества, кадастровый номер, адрес объекта; Номер бланка ___________; Дата ____________________
10.3.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификате специалиста - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, либо новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _____________ ___________________________ ___________________________
10.4.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности ___________________________ ___________________________
10.5	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
10.6.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу, либо помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) требованиям санитарных правил (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: __________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
11.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности	<*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптечный пункт <*> Индивидуальный предприниматель _______________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Аптечный киоск ________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Обособленное подразделение медицинской организации __________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
11.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии	Не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (пункт 14 статья 20 Федерального закона от 04.05.2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
12.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
13.	Адрес электронной почты лицензиата

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

         имеющего право действовать от имени юридического лица или

                       индивидуального предпринимателя)

                   (подпись руководителя учреждения или ИП)

                               "_____" __________________________________

                                                         (дата)

               МП

                                 Опись документов

                           (для переоформления лицензии)

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

               Департамент здравоохранения Курганской области

                     (наименование лицензирующего органа)

принял    нижеследующие   документы   для   переоформления   лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*>  изменением  наименования юридического лица   (имени,  фамилии  и  (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);

<*>  изменением адреса места нахождения  юридического   лица   (изменения

места жительства индивидуального предпринимателя)

<*>    изменением  реквизитов  документа,    удостоверяющего     личность

индивидуального предпринимателя;

<*>    изменением    адреса   места    осуществления     фармацевтической

деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*>  изменением    указанного   в   лицензии  перечня  выполняемых  работ

(услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*>  прекращением фармацевтической деятельности по   одному   адресу  или

нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*>  прекращением  выполнения    работ    (оказания услуг),  составляющих

фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Доверенность

II В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической   деятельности

ранее не указанных в лицензии

<*> изменением перечня выполняемых работ  (оказываемых услуг),  ранее  не

указанных в лицензии

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Доверенность

          Документы сдал                         Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:      должностное лицо лицензирующего

                                                       органа:

__________________________________       ________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________                       Дата

    (реквизиты доверенности)             ________________________________

                                         Входящий N______________________

               М.П.                      Количество листов ______________

                                                         М.П.