Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации части стоимости путевки, приобретенной в санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления образования Курганской области от 17 марта 2014 г. N 424 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением образования Курганской области
государственной услуги по выплате родителям или иным
законным представителям компенсации части стоимости
путевки, приобретенной в санаторный оздоровительный
лагерь круглогодичного действия
(с изменениями от 17 марта 2014 г.)

                                                               Начальнику

                                          Главного управления образования

                                                       Курганской области

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении компенсации части стоимости путевки, приобретенной

      в санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия

     Я, _________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу  предоставить  компенсацию  части стоимости путевки,  приобретенной

в санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия в 201_ году:

_________________________________________________________________________

 (название санаторного оздоровительного лагеря круглогодичного действия,

                                   регион)

на период: ______________________________________________________________

                                   (срок смены)

для оздоровления моего ребенка:

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Выплату  компенсации  прошу  произвести путем перечисления  денежных

средств на лицевой счет:

_________________________________________________________________________

        (N лицевого счета и реквизиты банковской организации)

_________________________________________________________________________

           (полное наименование банковской организации)

_________________________________________________________________________

             (кор/счет, р/счет, БИК, ИНН, КПП, ОКАТО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

     1) копия паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность);

     2)  копия  свидетельства о рождении (паспорта) ребенка, для которого

приобретена  путевка  в санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного

действия;

     3)  документы,  подтверждающие  расходы  родителей или иных законных

представителей  по  оплате стоимости путевки в санаторный оздоровительный

лагерь  круглогодичного  действия  (договор на приобретение путевки, счет

для    оплаты  за  путевку,  счет-фактура  либо  квитанция  к  приходному

кассовому  ордеру,  либо  чек  контрольно-кассовой машины, либо приходный

кассовый  ордер,  либо  квитанция  об оплате банковского учреждения, либо

платежное поручение);

     4)  обратный  талон  к  путевке, подтверждающий пребывание ребенка в

санаторном оздоровительном лагере круглогодичного действия;

     5)  документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или по

месту пребывания ребенка на территории Курганской области.

     Подтверждаю,  что  путевка  в  санаторный   оздоровительный   лагерь

круглогодичного действия в 201__ году на моего ребенка __________________

                                                        (Ф.И.О. ребенка)

     за счет средств бюджета Курганской области не выделялась.

     Согласен на обработку персональных данных.

     Считаю необходимым сообщить дополнительные сведения: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность указанных сведений подтверждаю.

"___" ___________ 201__ года          ___________________________________

                                           Ф.И.О. и подпись заявителя

_________________________________________________________________________

                             Место работы

_______________________________

     Контактный телефон

     ПРИНЯЛ:

     Дата регистрации заявления в МФЦ, ГлавУО

     "___" ___________ 201__ г.

    Ф.И.О., подпись сотрудника ___________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - -

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гр. ______________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

     о выплате   компенсации   части  стоимости  путевки,   приобретенной

в    санаторный   оздоровительный   лагерь   круглогодичного    действия,

зарегистрировано  в  Главном  управлении  образования  Курганской области

"___" __________ 20__ г. N ______

___________________________________    __________________________________

       (Ф.И.О. специалиста)                   (подпись специалиста)

     Контактный тел. __________________________________