Приложение 5. Ведомость выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по оформлению
и выдаче специальных удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                                          УТВЕРЖДАЮ

                                                 ________________________

                                                      (Ф.И.О., должность)

                                                 ________________________

                                                                (подпись)

                                                                     М.П.

                                                 "__" __________ 20___ г.

                             ВЕДОМОСТЬ

 выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся

    воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8