Приложение 1. Примерная форма заявления о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления Департаментом строительства,

госэкспертизы и жилищно-коммунального

хозяйства Курганской области государственной

услуги по проведению государственной

экспертизы проектной документации

и государственной экспертизы результатов

инженерных изысканий

                           Примерная форма заявления

                             Заместителю Губернатора Курганской области -

                                    директору Департамента строительства,

                                    госэкспертизы и жилищно-коммунального

                                             хозяйства Курганской области

                                                            В.В. Миронову

                                Заявление

      о проведении государственной экспертизы проектной документации     

                 и (или) результатов инженерных изысканий

     Прошу провести государственную  экспертизу  проектной  документации,

включая смету  (без сметы), и  (или)  результатов  инженерных  изысканий,

выполненных для строительства (реконструкции) объекта:___________________

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый (строительный) адрес____________________________________________

_________________________________________________________________________

Источники финансирования строительства___________________________________

_________________________________________________________________________

   (бюджет федеральный, областной, муниципальный; собственные средства)

Основные технико-экономические характеристики объекта:

- общая площадь -________________м2 -  площадь застройки -_____________м2

- строительный объём -___________м3 -  количество этажей - ______________

- протяжённость сетей (дорог) -__км -   производственная мощность -______

Стоимость проектно-изыскательских работ в базовых ценах 2001 года:

а) проектных работ        -____________________рублей,

б) изыскательских работ   -____________________рублей.

Копии  смет  на  проектные  и  (или)  изыскательские  работы  прилагаются

на____листах

Идентификационные сведения о застройщике:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., реквизиты документов, удостоверяющих личность, ИНН,

            почтовый адрес места жительства физического лица;

            полное наименование, место нахождения, реквизиты,

                  Ф.И.О. руководителя юридического лица)

Идентификационные сведения о техническом заказчике:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., реквизиты документов, удостоверяющих личность, ИНН,

            почтовый адрес места жительства физического лица;

            полное наименование, место нахождения, реквизиты,

                  Ф.И.О. руководителя юридического лица)

Идентификационные сведения о лицах, осуществивших подготовку:

а) проектной документации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., реквизиты документов, удостоверяющих личность,

     почтовый адрес места жительства индивидуального предпринимателя,

            полное наименование, место нахождения, реквизиты,

               Ф.И.О. руководителя юридического лица)

Главный инженер проекта__________________________________________________

                                (Ф.И.О., контактные телефоны)

б) результатов инженерных изысканий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., реквизиты документов, удостоверяющих личность,

     почтовый адрес места жительства индивидуального предпринимателя,

            полное наименование, место нахождения, реквизиты,

                  Ф.И.О. руководителя юридического лица)

Заявитель________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., реквизиты документов, удостоверяющих личность,

            ИНН, почтовый адрес места жительства физического

          лица; полное наименование, местонахождения, реквизиты,

                  Ф.И.О. руководителя юридического лица;

             реквизиты для заключения договора на проведение

                       государственной экспертизы)

Представитель заявителя по доверенности__________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., контактные телефоны)

Приложение на_________л.

/_____________________/__________________________________________________

(подпись заявителя)                  (расшифровка подписи)

______________________/__________________________________________________

      (дата)                        (контактные телефоны)

_______________________________________/_________________________________

(дата получения от заявителя документов      (Ф.И.О., подпись лица,

      на проверку комплектности)              принявшего документы)

Документы приняты на государственную экспертизу__________________________

                                                (Ф.И.О., подпись, дата)

                                                               Приложение

                                 к заявлению о проведении государственной

                                        экспертизы проектной документации

                                 и (или) результатов инженерных изысканий

                                Перечень

          прилагаемых документов, представленных для проведения

                       государственной экспертизы

     1. Документы,  обосновывающие  отнесение  проектной  документации  к

типовой   проектной  документации   (модифицированной  типовой  проектной

документации):

     1.1. Положительное заключение государственной экспертизы в отношении

применяемой типовой (модифицированной типовой) проектной документации:___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего заключение, номер и дата выдачи)

     1.2. Документ,   подтверждающий   право   застройщика  (технического

заказчика)    на    использование    типовой    проектной   документации,

исключительное право на которую принадлежит иному лицу___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (договор об отчуждении исключительного права, лицензионный,

                     сублицензионный договор и т.п.)

     1.3. Документ,  подтверждающий  соответствие  климатических  и  иных

условий,   в  которых  типовая  проектная  документация  запланирована  к

повторному применению, условиям,  с  учетом  которых она была разработана

для первоначального применения___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Копии:

     - задания на проектирование от______________________________________

_________________________________________________________________________

     - задания на выполнение инженерных изысканий от_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Результаты  инженерных  изысканий   (или   прилагается   перечень

на_______листах)_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Положительное заключение государственной экспертизы   результатов

инженерных изысканий

     5. Проектная документация (или прилагается перечень на_______листах)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сметная документация_____________________________________________

                               (прилагается для проведения экспертизы,

                                       не проводить экспертизу)

     7. Документы, подтверждающие  полномочия  заявителя  действовать  от

имени  застройщика,  технического  заказчика (в случае, если заявитель не

является техническим заказчиком или застройщиком)________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Заверенная   копия    выданного   саморегулируемой   организацией

свидетельства о допуске исполнителя работ к соответствующему  виду  работ

по подготовке  проектной  документации  и  (или)  инженерным  изысканиям,

действительного на дату подписания акта приемки выполненных работ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Копия акта приемки выполненных работ_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Доверенность представителя заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы представлены на бумажном (электронном) носителе в___экз.