Приложение 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением образования Курганской области
государственной услуги по выплате педагогическим
работникам подъемного пособия

                                           Начальнику Главного управления

                                           образования Курганской области

                                           ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                        Типовая форма согласия

                   на обработку персональных данных

                                           ______________________________

                                              (наименование оператора)

                                           ______________________________

                                                  (адрес оператора)

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О. субъекта персональных

                                                       данных)

                                           ______________________________

                                            (адрес, где зарегистрирован

                                            субъект персональных данных)

                                           ______________________________

                                            (номер основного документа,

                                            удостоверяющего его личность)

                                           ______________________________

                                              (дата выдачи указанного

                                         документа и наименование органа,

                                                выдавшего документ)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

даю  согласие на обработку моих   персональных   данных  с использованием

средств  автоматизации или без использования таковых, а именно совершение

действий,   предусмотренных  пунктом  3  статьи  Федерального  закона  от

27.07.2006    г.  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  перечисленных  в

настоящем заявлении:

     1)  общие  сведения  (фамилия,  имя,  отчество, дата рождения, место

рождения,  пол, номер основного документа, удостоверяющего личность, дата

выдачи указанного документа и наименование органа, выдавшего документ);

     2) реквизиты счета в кредитной организации;

     3) сведения об образовании, профессии, стаже работы;

     3)  сведения  о  трудовой  деятельности  (трудовой договор, трудовая

книжка);

     5)  сведения  о прохождении педагогическим работником военной службы

по призыву или заменяющей ее альтернативной гражданской службы;

     6) сведения о детях (свидетельство о рождении ребенка).

     Рассмотрение    перечисленных  в  настоящем  заявлении  персональных

данных  осуществляется  в  случаях  различных  форм учета и отчетности, а

также    проверки    достоверности  и  полноты  сведений,  представляемых

гражданами.

     Данное  согласие  распространяется  на  весь  срок,  необходимый для

обработки указанных персональных данных.

     "__" _____________ 20__ г.                   ______________________.

                                                       подпись/Ф.И.О.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящей формы допущена опечатка. Вместо "предусмотренных пунктом 3 статьи" имеется в виду "предусмотренных пунктом 3 статьи 3"