Приложение 4. Рекомендуемая форма заявления

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты
населения Курганской области государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
получившим или перенесшим лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием,
инвалидам вследствие радиационных катастроф

                                                      Рекомендуемая форма

                                           Начальнику Главного управления

                                           социальной защиты населения

                                           Курганской области

                                           (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        проживающего(ей) по адресу: _____

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                              (полный почтовый адрес

                                              постоянной регистрации)

                                 заявление

     Прошу    выдать    мне   удостоверение  как  лицу,  получившему  или

перенесшему    лучевую    болезнь   и  другие  заболевания,  связанные  с

радиационным воздействием, инвалиду вследствие радиационного воздействия.

     Я,  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных Главным

управлением    социальной    защиты   населения  Курганской  области  при

сохранении их конфиденциальности.

Прилагаю:

     1. __________________

     2. __________________

     3. __________________

     "_______"_________20_____г.                        _________________

              (дата)                                         (подпись)