Приложение 2. Направление на обеспечение гражданина протезно-ортопедическими изделиями в специализированную организацию

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 17 июня 2017 г. - Постановление Правительства Курганской области от 14 ноября 2017 г. N 400

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие со дня вступления в силу Закона Курганской области от 2 июня 2017 г. N 33 "О внесении изменений в Закон Курганской области "Об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями отдельных категорий граждан в Курганской области"

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку обеспечения протезно-ортопедическими
изделиями отдельных категорий граждан в Курганской области
(с изменениями от 14 ноября 2017 г.)

Бланк Главного управления

социальной защиты населения

Курганской области

                              Направление

    на обеспечение гражданина протезно-ортопедическими изделиями

                     в специализированную организацию

                      N ______ от ___________ 20__ г.

     Гр. _______________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________________________________________________,

                            (число, месяц, год рождения)

адрес регистрации ______________________________________________________,

                    (район, город, населенный пункт, улица, номер дома,

                                номер квартиры направляемого)

направляется в __________________________________________________________

                     (наименование специализированной организации)

для обеспечения _________________________________________________________

                      (наименование протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления гр. ___________________________

от "__" ______________ 20_ г N ______________.

Основание: решение (распоряжение) об обеспечении  протезно-ортопедическим

изделием от "__" ____________ 20__ г. N __________.

Направление действительно до "__" ____________ 20__ г.[1]

[1] Указывается в пределах   срока действия    государственного контракта

(договора), заключенного со специализированной организацией.

Подпись руководителя ____________________________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи)

М.П.