Приложение 1. Заявление об обеспечении протезно-ортопедическим изделием

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 17 июня 2017 г. - Постановление Правительства Курганской области от 14 ноября 2017 г. N 400

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие со дня вступления в силу Закона Курганской области от 2 июня 2017 г. N 33 "О внесении изменений в Закон Курганской области "Об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями отдельных категорий граждан в Курганской области"

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку обеспечения протезно-ортопедическими
изделиями отдельных категорий граждан в Курганской области
(с изменениями от 14 ноября 2017 г.)

                                   В Главное управление социальной защиты

                                   населения Курганской области

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                         (Ф.И.О. гражданина или его

                                           представителя полностью)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   улица ________________________________

                                   дом N _____ корпус ______ кв. ________

                                   контактный телефон ___________________

                                   электронный адрес ____________________

                                   паспорт (свидетельство):

                                   серия __________ N ___________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения ________________________

                                   ______________________________________

                                     (реквизиты документа, на основании

                                   которого доверенное лицо представляет

                                            интересы гражданина)

                                 Заявление

              об обеспечении протезно-ортопедическим изделием

     Прошу обеспечить ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указываются протезно-ортопедические изделия)

Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________,

Дата рождения "__" ____________ __ года,

паспорт (свидетельство о рождении), серия _____________ N _______________

выдан ___________________________________________________________________

                           (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания _______________________________________________________.

К заявлению прилагаю документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан) и т. д.

"__" __________ 20__ г.  ____________  __________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)