Приложение 4. Анкета по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях учреждения здравоохранения

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Курганской области от 14 марта 2014 г. N 279 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Порядку проведения независимой оценки
качества работы государственных учреждений,
оказывающих услуги в сфере здравоохранения
на территории Курганской области
(с изменениями от 14 марта 2014 г.)

                            Анкета по анализу

     удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в

            амбулаторных условиях учреждения здравоохранения

     Мы  хотим  узнать,  как  Вы  оцениваете  качество  работы учреждения

здравоохранения, в котором Вам оказывают медицинские услуги.

     Просим  Вас  с  пониманием  отнестись  к анкетированию и внимательно

ответить  на  задаваемые  вопросы.  Выберите  один из вариантов на каждый

вопрос.

     При  этом  не  нужно указывать свое имя. Ваши личные данные нигде не

прозвучат.

     Ваше мнение  для нас очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

     1. Укажите Ваш возраст:

     /-\ 0-18 лет

     \-/

     /-\ 19-45 лет

     \-/

     /-\ свыше 45 лет

     \-/

     2. Ваш пол:

     /-\ мужской

     \-/

     /-\ женский

     \-/

     3. Когда  Вам  приходилось  последний  раз  обращаться в  учреждение

здравоохранения для получения медицинской помощи?

     /-\ обращался (напишите месяц, год)

     \-/

     /-\ не обращался  в  данное учреждение здравоохранения за получением

     \-/ медицинской помощи

     4. Когда  Вам   потребовалось   посещение  врача,  удалось  ли   Вам

записаться на прием при первом обращении в учреждение здравоохранения?

     /-\ да

     \-/

     /-\ нет

     \-/

     5. Сколько    дней   прошло  с   момента   обращения  в   учреждение

здравоохранения  за  получением медицинской помощи у нужного Вам врача до

назначенного времени приема у врача?

     /-\ прошло около _______ дней

     \-/

     /-\ не обращался

     \-/

     6. Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу  одним из

указанных способов?

     по телефону:

     /-\ очень легко

     \-/

     /-\ легко

     \-/

     /-\ сложно

     \-/

     /-\ очень сложно

     \-/

     /-\ не удалось записаться

     \-/

     /-\ не пользовался

     \-/

     личное обращение в регистратуру:

     /-\ очень легко

     \-/

     /-\ легко

     \-/

     /-\ сложно

     \-/

     /-\ очень сложно

     \-/

     /-\ не удалось записаться

     \-/

     /-\ не пользовался

     \-/

     через интернет:

     /-\сложно

     \-/

     /-\ очень сложно

     \-/

     /-\ не удалось записаться

     \-/

     /-\ очень легко

     \-/

     /-\ легко

     \-/

     /-\ сложно

     \-/

     /-\ не пользовался

     \-/

     на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:

     /-\ очень легко

     \-/

     /-\ легко

     \-/

     /-\ сложно

     \-/

     /-\ очень сложно

     \-/

     /-\ не удалось записаться

     \-/

     /-\ не пользовался

     \-/

     7. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?

     /-\ практически не пришлось ожидать в очереди

     \-/

     /-\ да, пришлось ждать приема в очереди около _______ минут(ы)

     \-/

     /-\ не помню

     \-/

     8. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие  свободных

мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?

     /-\ полностью удовлетворен

     \-/

     /-\ частично удовлетворен

     \-/

     /-\ скорее не удовлетворен

     \-/

     /-\ полностью не удовлетворен

     \-/

     9. Если  Вам  приходилось  вызывать  участкового  врача  на дом,  то

получили ли Вы необходимую помощь и консультацию?

     /-\ да, помощь была оказана на дому вовремя

     \-/

     /-\ да, помощь была оказана позже, чем это требовалось

     \-/

     /-\ нет,    пришлось    самостоятельно    обращаться  в   учреждение

     \-/ здравоохранения

     /-\ не возникало необходимости вызывать врача на дом

     \-/

     10. В  случае, если после обращения в учреждение здравоохранения  Вы

получили  направление  на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам

пришлось ожидать плановую госпитализацию?

     /-\ Количество дней ожидания _______ дней

     \-/

     11. В  случае если после обращения в учреждение здравоохранения  Вам

были  назначены  диагностические  исследования, то сколько времени прошло

от    назначения  до  прохождения  Вами  исследований  и  от  прохождения

исследований до получения результатов исследования?

     1. количество дней от назначения до прохождения исследований _______

     2. количество дней до получения результатов исследований ___________

     12. Удовлетворены  ли  Вы  приемом  у  врача? Оцените  по 5-балльной

шкале, где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично

N	Работа врача и медицинской сестры	1	2	3	4	5
1	Вежливость и внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлетво- рительно	хорошо	отлично
2	Вежливость и внимательность медицинской сестры	крайне плохо	плохо	удовлетво- рительно	хорошо	отлично
3	Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения	крайне плохо	плохо	удовлетво- рительно	хорошо	отлично
4	Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения	крайне плохо	плохо	удовлетво- рительно	хорошо	отлично

     13. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

     /-\ да, полностью

     \-/

     /-\ больше да, чем нет

     \-/

     /-\ больше нет, чем да

     \-/

     /-\ не удовлетворен

     \-/

     14. Рекомендовали  бы  Вы  данное  учреждение  здравоохранения Вашим

друзьям и родственникам?

     /-\ да

     \-/

     /-\ нет

     \-/

     /-\ пока не знаю

     \-/

     15. Удовлетворены  ли Вы качеством и полнотой информации,  доступной

на официальном сайте, информационных стендах учреждения здравоохранения?

     /-\ да, полностью

     \-/

     /-\ больше да, чем нет

     \-/

     /-\ больше нет, чем да

     \-/

     /-\ не удовлетворен

     \-/

     16. Считаете    ли    Вы    информирование   о   работе   учреждений

здравоохранения  и о порядке предоставления услуг в сфере здравоохранения

достаточным:

     /-\ да, достаточным

     \-/

     /-\ скорее да, чем нет

     \-/

     /-\ скорее нет, чем да

     \-/

     /-\ не знаю

     \-/

     Ваши  предложения,  пожелания  по улучшению качества предоставляемых

медицинских услуг:

     Дата заполнения "___" _________ 20___г.

                     БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В

                           НАШЕМ ОПРОСЕ!