Приложение 2. Информация о выявленных случаях, имеющих признаки жестокого обращения с детьми

Приложение 2
к Порядку межведомственного взаимодействия
органов и учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних по выявлению и
сопровождению несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально опасном положении,
утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска
от 25.07.2014 N 1674

Угловой штамп (бланк)               КДНиЗП

медицинского учреждения             Отдел опеки и попечительства

                                    Администрации города Шадринска

                              ИНФОРМАЦИЯ

  о выявленных случаях, имеющих признаки жестокого обращения с детьми

     Довожу до Вашего сведения, что "____" _________ 20___г. в __________

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинского учреждения)

в сопровождении _________________________________________________________

              (данные о сопровождающем (-их), степень родства (должность)

доставлен (-а) (обратился) несовершеннолетний (-яя) _____________________

                                                  (Ф.И.О., дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

По   информации   сопровождающего  несовершеннолетний (-яя)  получил (-а)

травму: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описывается место, время причинения травмы, условия причинения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Информация передана:

в ОМВД России по городу Шадринску _______________________________________

                                         (дата, время, кто принял)

в прокуратуру ___________________________________________________________

                                 (дата, исходящий номер)

Руководитель медицинского учреждения ___________________________ (Ф.И.О.)

                                             подпись