Приложение 1. Акт обследования жилищно-бытовых и социальных условий семьи

Приложение 1
к Порядку межведомственного взаимодействия
органов и учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних по выявлению и
сопровождению несовершеннолетних и семей,
находящихся в социально опасном положении,
утвержденному постановлением
Администрации города Шадринска
от 25.07.2014 N 1674

                                  АКТ

         обследования жилищно-бытовых и социальных условий семьи

от ________________________ (дата обследования)

Несовершеннолетнего / их (Ф.И.О., дата рождения, место учебы) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Место прописки (регистрации) ____________________________________________

1. Сведения о родителях:

1.1. Мать (Ф.И.О.,  дата  рождения).  Сведения  о  трудовой  деятельности

(работает/не   работает,  место  работы,  контактные  телефоны;  режим  и

характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка/детей  (проявление

привязанности,    сколько  времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь

оказывает,  пользуется  ли  расположением  ребенка,  имеет  ли влияние на

ребенка,  способность  обеспечить  основные  потребности  ребенка в пище,

жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Отец (Ф.И.О.,  дата  рождения).  Сведения  о  трудовой  деятельности

(работает/не   работает,  место  работы,  контактные  телефоны;  режим  и

характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие    отца   в   воспитании   и   содержании   ребенка   (проявление

привязанности,    сколько  времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь

оказывает,  пользуется  ли  расположением  ребенка,  имеет  ли влияние на

ребенка,  способность  обеспечить  основные  потребности  ребенка в пище,

жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Сведения о регистрации  брака родителей (в зарегистрированном  браке

состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно) ______________________

2. Сведения о ребенке/детях

2.1. Состояние  здоровья  (общая  визуальная  оценка  уровня  физического

развития,    наличие   заболеваний,  особых  потребностей  в  медицинском

обслуживании;  наличие признаков физического и (или) психического насилия

над ребенком) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Внешний  вид (соблюдение  норм  личной  гигиены,  наличие,  качество

и  состояние  одежды  и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и

полу ребенка/детей и т.д.) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков

самообслуживания, адекватность поведения ребенка) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Воспитание и  образование (посещение образовательных  учреждений,  в

том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы

в  освоении образовательных  программ;  организация свободного  времени и

отдыха  ребенка;  наличие развивающей и обучающей среды) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие  доступа к опасным предметам  в

быту, медикаментам, электроприборам, газу  и т.п., риск нанесения ребенку

вреда как в домашних условиях, так и вне дома) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями,  знакомыми, контакты

ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь составляет _________ кв.  м, состоит из ______ комнат,

размер каждой комнаты: _________ кв. м, _________ кв. м, _________ кв. м.

на _________ этаже в _________ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем)  жилой площади является (Ф.И.О., степень

родства по отношению к ребенку) _________________________________________

4.3. Качество дома (в  нормальном  состоянии,  ветхий, аварийный; комнаты

сухие, светлые, проходные и прочее) _____________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Жилищно-бытовые условия ребенка  (наличие отдельной комнаты, уголка,

места  для  сна, игр,  занятий,  наличие игрушек,  книг,  средств  личной

гигиены и т.д.) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.6. Среднемесячный  и  среднедушевой  доход  семьи,  основные  источники

дохода __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении к каждому  из родителей и

другим членам семьи _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Условия,  представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью  ребенка,  либо

препятствующие его воспитанию и развитию на должном уровне: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительные данные обследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

8. Выводы (наличие (отсутствие)  признаков  социально  опасного положения

семьи или несовершеннолетнего): _________________________________________

(подчеркнуть одну из рекомендуемых формы защиты детей):

1) КДНиЗП рассмотреть вопрос о  постановке семьи на учет, как находящейся

в    социально    опасном  положении  с  целью  проведения индивидуальной

профилактической работы.

2) Отделу  опеки  и  попечительства рассмотреть вопрос о целесообразности

отобрания  ребенка  (детей)  из  семьи по причине наличия угрозы  для  их

жизни и здоровья;

3) Органам  и  учреждениям  системы  профилактики  рассмотреть  вопрос  о

целесообразности  временного  помещения  безнадзорного  ребенка (детей) в

государственное             учреждение        системы        профилактики

(социально-реабилитационный центр, социальный приют,  дом ребенка,  центр

временного содержания несовершеннолетних правонарушителей);

4) ребенок (дети) не нуждается в помощи со стороны органов  и  учреждений

системы профилактики.

В связи с чем проводилось обследование: _________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели (Ф.И.О., должность, подпись): ______________________