Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги для заявителя - физического лица

Приложение 1

к Административному регламенту Комитета по управлению

муниципальным имуществом Администрации города Шадринска

предоставления муниципальной услуги по выдаче дубликатов

и (или) копий договоров аренды, договоров купли-продажи

земельных участков, заключенных с муниципальным

образованием - город Шадринск, утвержденному

постановлением Администрации города Шадринска

от 15.03.2012 N 518

           Форма заявления о предоставлении муниципальной

              услуги для заявителя - физического лица

                                    Заместителю главы Администрации

                                    города Шадринска, руководителю КУМИ

                                    _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                    зарегистрированного(ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    паспорт _____________________________

                                                   (серия, номер)

                                    выдан _______________________________

                                                    (кем, когда)

                                    тел. ________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать дубликат договора аренды КН-26 N ___ земельного участка

по адресу: г. Шадринск Курганской области _______________________________

                                      (местоположение земельного участка)

с кадастровым номером _______________, предоставленного _________________

_________________________________________________________________________

                         (кому, ФИО)

для _____________________________________________________________________

                (разрешенное использование земельного участка)

     Дубликат прошу выдать в количестве ________ экземпляров.

Требования   к способу  направления дубликата договора аренды  земельного

участка:

_________________________________________________________________________

     (личное обращение или почтовое отправление, адрес для почтового

                           отправления)

Даю   согласие    Комитету    по  управлению    муниципальным  имуществом

Администрации города Шадринска на обработку своих  персональных   данных,

содержащихся в заявлении и прилагаемых  документах,   в целях указанных в

заявлении.

_____________________        "_____" __________________

    (подпись)                      (дата)