Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления Главным
управлением образования Курганской области государственной
услуги по аттестации педагогических работников с целью
установления квалификационной категории
(первой или высшей)

                                      от_________________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (должность, место работы полностью)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ*

     Прошу аттестовать меня в 20___году на____ квалификационную категорию

по должности_____________________________________________________________

     В настоящее время имею__________________ квалификационную категорию,

срок ее действия до___________________ либо квалификационной категории не

имею.

     Основанием для аттестации на указанную в заявлении  квалификационную

категорию     считаю        следующие результаты работы,  соответствующие

требованиям, предъявляемым к__________ квалификационной категории:_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     образование     (когда     и      какое   образовательное учреждение

профессионального      образования    окончил, полученная специальность и

квалификация):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стаж педагогической работы__лет, в данной должности___ лет, в данном

учреждении____лет, общий трудовой стаж________лет.

     Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание:______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о повышении квалификации (когда и где повышал  квалификацию

в межаттестационный период, название курсов повышения квалификации, объем

часов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Аттестацию     на заседании Аттестационной комиссии прошу провести в

моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)

     С      порядком      проведения аттестации педагогических работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен (а).

     "___"__________20__г.                       Подпись______________

     Телефон дом._________                       Телефон сл.__________

__________________

     * Педагогический    работник несет ответственность за  достоверность

информации, представленной в заявлении.