Приложение. Заявление на ежемесячную жилищно-коммунальную выплату

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 28 декабря 2012 г. N 665 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения начиная с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку осуществления
жилищно-коммунальной выплаты
отдельным категориям граждан
в Курганской области
(с изменениями от 28 декабря 2013 г.)

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела   социальной   защиты

                                   населения по _________________________

                                                     (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                                   Пенсионное удостоверение ________ N___

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Курганской   области от 3 декабря 2004 года

N 845 "О мерах   социальной   поддержки   отдельных   категорий   граждан

в Курганской области" прошу установить   мне жилищно-коммунальную выплату

(далее - ЖКВ) как

________________________________________________________________________.

                    (указать категорию заявителя)

     К настоящему заявлению прилагаю: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (указать наименование документа, серия, N)

     Прошу    установленную    мне ЖКВ    выплачивать   через организацию

федеральной почтовой связи N _____________ или на счет N ________________

______________________________, открытый в ______________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование и N учреждения (филиала)

     С порядком   осуществления ЖКВ  ознакомлен. Обязуюсь в десятидневный

срок  известить   орган   социальной   защиты   населения   о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение (изменение) ЖКВ.

     Уведомление о назначении ЖКВ прошу направить _______________________

________________________________________________________________________.

             (по почте, по электронной почте (указать адрес)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                          (Ф.И.О., адрес,

________________________________________________________________________.

 данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающего

      его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим   обращением  в филиал Главного управления социальной

защиты   населения   Курганской области  для назначения и выплаты ЖКВ даю

согласие   на обработку   моих персональных   данных в филиале   Главного

управления   социальной   защиты населения   Курганской   области в целях

и объеме, необходимых для назначения и выплаты ЖКВ.

     "___" ___________ 20__ г.            _______________________________

                                           (подпись заявителя, законного

                                         представителя, доверенного лица)

     Заявление зарегистрировано ______________ г. N _____

----------------------------------------------------------------------

(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

     Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _________

     Дата приема заявления "____" __________________ 20___ года

     Регистрационный N _______________

     Телефон ________________________.