Приложение. Заявление

Приложение

к Правилам предоставления мер

социальной поддержки по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области - отдела социальной защиты

                                   населения по _________________________

                                                     (городу, району)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ

"О  ветеранах",  Федеральным  законом  от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ "О

социальной  защите инвалидов в Российской Федерации", Федеральным законом

от   10  января  2002 года  N 2-ФЗ  "О  социальных  гарантиях  гражданам,

подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие ядерных испытаний на

Семипалатинском  полигоне",  Федеральным  законом  от 26 ноября 1998 года

N 175-ФЗ  "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие  аварии в 1957 году на производственном

объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку  "Теча",

Законом  Российской  Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на  Чернобыльской  АЭС" прошу установить мне жилищно-коммунальную выплату

(далее - ЖКВ).

               (подчеркнуть один из законов, дающих право на

                         получение ЖКВ получателю)

     К настоящему заявлению прилагаю: ___________________________________

                                  (наименование документов, серия, номер)

     Прошу  установленную   мне   ЖКВ   выплачивать   через   организацию

федеральной почтовой связи или на счет N _______________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование и номер учреждения (филиала)

     С  порядком  осуществления  ЖКВ ознакомлен. Обязуюсь в десятидневный

срок  известить  орган  социальной защиты населения по месту жительства о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (изменение) ЖКВ.

     Уведомление о назначении ЖКВ прошу направить _______________________

________________________________________________________________________.

             (по почте, по электронной почте (указать адрес)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                   (Ф.И.О., адрес, данные

________________________________________________________________________.

              паспорта, наименование, номер и серия документа,

          подтверждающего его полномочия, сведения об организации,

                            выдавшей документ)

     В  связи  с  моим обращением в филиал Главного управления социальной

защиты  населения  Курганской  области  для  назначения и выплаты ЖКВ даю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  филиале  Главного

управления  социальной  защиты  населения  Курганской  области  в целях и

объеме, необходимых для назначения и выплаты ЖКВ.

"___" ___________ 20__ г.      __________________________________________

                              (подпись заявителя, законного представителя

                                             (доверенного лица)

Заявление зарегистрировано ______ г. N __

_____________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                 расписка

     Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _________

     Дата приема заявления "____" ____________________ 20___года

     Регистрационный N _____________

     Телефон ________________________