Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты на приобретение автотранспорта малоимущим
семьям, имеющим десять и более несовершеннолетних
детей, в том числе усыновленных

                                           Начальнику Главного управления

                                              социальной защиты населения

                                           Курганской области ___________

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           Паспорт серия_______ N _______

                                           ______________________________

                                              (кем выдан, дата выдачи)

                                           Адрес ________________________

                                           ______________________________

                                           Адрес электронной почты ______

                                           ______________________________

                                           Телефон ______________________

                                           Дата рождения ________________

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Курганской  области от  9 марта   2007 года

N 232 "О мерах по улучшению     демографической  ситуации  в   Курганской

области" прошу предоставить мне  единовременную   денежную   выплату   на

приобретение автотранспорта.

     В течение последних пяти лет автотранспорт или денежные средства  на

его приобретение не предоставлялись.

     Моя семья состоит из _________ человек:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     Доходы моей семьи за период с___________ по ______________

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп.)
1.	Выплаченные доходы, полученные по месту работы (службы, учебы)
2.	Денежное довольствие военнослужащих
3.	Пенсии, пособия, социальные выплаты
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража)
7.	Иные виды полученных доходов (доходы по акциям, доходы от участия управления собственностью, проценты по вкладам)
	Итого:

     Других доходов не имею.

     Прошу исключить из общей суммы   дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме _______ руб. ____ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N_________ в пользу лица _________________________________________.

                                  (Ф.И.О. полностью, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а) об ответственности за представление   недостоверных

документов о доходах семьи.

                                 ________________________________________

                                   (подпись заявителя, представителя)

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен (а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     а) копии свидетельств о рождении детей - ______шт.;

     б) документ, подтверждающий   совместное   проживание   родителя   с

детьми, - _______ шт.;

     в) документы, подтверждающие доход семьи, - шт.

     Сведения о представителе: __________________________________________

                          (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

                номер и серия документа, подтверждающего его полномочия,

                      сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения  Курганской  области для предоставления единовременной денежной

выплаты  на приобретение автотранспорта малоимущим семьям, имеющим десять

и  более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных, даю согласие

на  обработку  моих  персональных  данных в Главном управлении социальной

защиты  населения  Курганской  области  в целях и объеме, необходимых для

предоставления    единовременной    денежной    выплаты  на  приобретение

автотранспорта  семьям,  имеющим десять и более несовершеннолетних детей,

в том числе усыновленных.

"____" ________20___г.                 __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _____ г. N____   ____________________________

                                (подпись, Ф.И.О., должность специалиста,

                                   зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                Расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "____" ________ 20___г

Регистрационный N ___________

Телефон _____________________