Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента строительства, госэкспертизы
и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области
от 17 сентября 2014 года N 254
"О внесении изменений в приказ Департамента
строительства, госэкспертизы и жилищно-коммунального
хозяйства Курганской области
от 29 ноября 2012 года N 328
"Об утверждении Административного регламента
предоставления Департаментом строительства, госэкспертизы
и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области
государственной услуги по проведению государственной
экспертизы проектной документации и государственной
экспертизы результатов инженерных изысканий"

"Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом строительства, госэкспертизы
и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области
государственной услуги по проведению государственной
экспертизы проектной документации и государственной
экспертизы результатов инженерных изысканий

                       Примерная форма заявления

                                       Заместителю Губернатора Курганской

                          области - директору Департамента строительства,

                          госэкспертизы и жилищно-коммунального хозяйства

                                          Курганской области Н.М. Юсупову

                              Заявление

          о проведении государственной экспертизы проектной

        документации и (или) результатов инженерных изысканий

     Прошу  провести  государственную  экспертизу проектной документации,

включая  смету  (без  сметы),  и  (или) результатов инженерных изысканий,

выполненных для строительства (реконструкции) объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства1)

     Почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

     Источники финансирования строительства:

_________________________________________________________________________

   (бюджет федеральный, областной, муниципальный; собственные средства)

     Основные технико-экономические характеристики объекта:

Общая площадь
Площадь застройки
Строительный объём
Количество этажей
Производственная мощность
Протяжённость сетей (дорог)
Стоимость строительства:
а) в базисных ценах
б) в текущих ценах

     1  Наименование  объекта  в  заявлении  должно точно соответствовать

наименованию    объекта    в    задании  на  проектирование,  а  также  в

представленных на рассмотрение документах и материалах.

     Идентификационные сведения о застройщике

а) для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Фамилия, имя, отчество и должность руководителя
Адрес: юридический
фактический (почтовый)
электронной почты (E-mail)
ИНН
Телефон / факс организации
б) для физического лица и индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Реквизиты документа о регистрации индивидуального предпринимателя
Адрес: почтовый
фактический
электронной почты (E-mail)
ИНН
Телефон

     Идентификационные сведения о техническом заказчике

а) для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Фамилия, имя, отчество и должность руководителя
Адрес: юридический
фактический (почтовый)
электронной почты (E-mail)
ИНН
Телефон / факс организации
б) для физического лица и индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Реквизиты документа о регистрации индивидуального предпринимателя
Адрес: почтовый
фактический
электронной почты (E-mail)
ИНН
Телефон

     Идентификационные сведения о лицах, осуществивших подготовку:

     - проектной документации

а) для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Фамилия, имя, отчество и должность руководителя
Адрес: юридический
фактический
ИНН
Телефон организации
ГИП (Ф.И.О., контактный телефон)
б) для физического лица и индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Реквизиты документа о регистрации индивидуального предпринимателя
Адрес: почтовый
фактический
ИНН
Телефон

     - результатов инженерных изысканий

а) для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Фамилия, имя, отчество и должность руководителя
Адрес: юридический
фактический
ИНН
Телефон организации
б) для физического лица и индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющих личность
Реквизиты документа о регистрации индивидуального предпринимателя
Адрес: почтовый
фактический
ИНН
Телефон

     Заявитель

а) для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование юридического лица (организации)
Фамилия, имя, отчество и должность руководителя
Реквизиты документа о государственной регистрации юридического лица
Адрес: юридический
фактический
электронной почты (E-mail)
ИНН
БИК
Банковские реквизиты
Р/с
Банк
К/с и (или) Л/с
КПП
Телефон / факс организации
Контактное лицо (Фамилия, имя, отчество. Телефон. E-mail)
б) для физического лица и индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Реквизиты документа о регистрации индивидуального предпринимателя
Адрес: почтовый
фактический
электронной почты (E-mail)
Р/с
Банк
БИК
ИНН
КПП
Телефон

     Документы,  представляемые для проведения государственной экспертизы

в  электронной  форме,  соответствуют документам и материалам на бумажном

носителе.

     Приложение на _______ л.

/_________________________/__________________/__________________________/

(должность руководителя)        (подпись)            (расшифровка)

М.П.

_________________________________________/_______________________________

(дата получения от заявителя документов      (Ф.И.О., подпись лица,

     на проверку комплектности)               принявшего документы)

     Документы приняты на государственную экспертизу ____________________

                                                 (Ф.И.О., подпись, дата)

                                                               Приложение

                                 к заявлению о проведении государственной

                                экспертизы проектной документации и (или)

                                         результатов инженерных изысканий

                                 Перечень

          прилагаемых документов, представленных для проведения

        государственной экспертизы проектной документации и (или)

                   результатов инженерных изысканий,

                          выполненных для объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства)

     1.  Документы,  обосновывающие  отнесение  проектной  документации к

типовой    проектной  документации  (модифицированной  типовой  проектной

документации):

     1.1.    Положительное    заключение   государственной  экспертизы  в

отношении    применяемой  типовой  (модифицированной  типовой)  проектной

документации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего заключение, номер и дата выдачи)

     1.2.    Документ,  подтверждающий  право  застройщика  (технического

заказчика)    на    использование    типовой    проектной   документации,

исключительное право на которую принадлежит иному лицу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (договор об отчуждении исключительного права, лицензионный,

                     сублицензионный договор и т.п.)

     1.3.  Документ,  подтверждающий  соответствие  климатических  и иных

условий,   в  которых  типовая  проектная  документация  запланирована  к

повторному  применению,  условиям,  с учетом которых она была разработана

для первоначального применения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Копии:

     - задания на выполнение инженерно-геодезических изысканий от _______

     - задания на выполнение инженерно-геологических изысканий от _______

     -  задания  на выполнение инженерно-гидрометеорологических изысканий

от ______________________________________________________________________

     - задания на выполнение инженерно-экологич