Приложение 2. Аттестационный лист

Приложение 2
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по присвоению,
медицинским и фармацевтическим работникам
квалификационной категории

                                                    Рекомендуемый образец

                        Аттестационный лист

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Сведения об образовании _________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о трудовой деятельности

с ____________________ по _______________________________________________

                   (должность, наименование организации, местонахождение)

     Подпись   работника   кадровой   службы  и  печать   отдела   кадров

организации, работником которой является специалист.

     5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях _____

_________ лет.

     6. Наименование специальности (должности), по  которой    проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________________

     7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________

_________ лет.

     8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности

(должности), по которой проводится аттестация ___________________________

     9. Сведения об имеющихся   квалификационных   категориях   по   иным

специальностям (должностям) _____________________________________________

     10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях _________

_________________________________________________________________________

     11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) ________________

_________________________________________________________________________

     12. Сведения   об    имеющихся   изобретениях,    рационализаторских

предложениях, патентах __________________________________________________

     13. Знание иностранного языка ______________________________________

     14. Служебный адрес и рабочий телефон ______________________________

     15. Почтовый   адрес  для  осуществления   переписки   по   вопросам

аттестации с аттестационной комиссией ___________________________________

     16. Электронная почта (при наличии): _______________________________

     17. Характеристика на специалиста: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись руководителя и  печать   организации,   работником   которой

является специалист.

     18. Заключение аттестационной комиссии:

     Присвоить / Отказать в присвоении _____________ квалификационную(ой)

                                  (высшая, первая, вторая)

категорию(и) по специальности (должности) ______________________________.

                               (наименование специальности (должности)

"___" __________ 20___ г. N _________

Ответственный секретарь

Экспертной группы             подпись              И.О. Фамилия